2) отсутствие потери сознания
3) наступление кратковременной потери сознания
4) длительное коматозное состояние с момента травмы (+)
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) возникает преимущественно при высокоэнергетической черепно-мозговой травме с резким ускорением, торможением и ротацией головы. Сдвиговые силы вызывают множественные разрывы и функциональное повреждение аксонов в белом веществе полушарий, мозолистом теле и нередко в стволе мозга. При тяжелом ДАП нарушается работа восходящей активирующей ретикулярной системы, поэтому угнетение сознания развивается непосредственно в момент травмы и может сохраняться длительно, вплоть до глубокой комы.
Для ДАП типично отсутствие светлого промежутка: пациент не выходит из бессознательного состояния после травмы, в отличие от классической клинической картины эпидуральной гематомы. Кома часто сопровождается патологическими двигательными реакциями, нарушениями зрачковых и стволовых рефлексов, вегетативной нестабильностью. Важным клиническим признаком является несоответствие между выраженностью неврологического дефицита и данными компьютерной томографии: КТ может не выявлять очаговых изменений либо показывать только диффузный отек и мелкие геморрагии.
Наиболее информативна магнитно-резонансная томография с последовательностями DWI, FLAIR и SWI, выявляющая множественные очаги повреждения и микрокровоизлияния на границе серого и белого вещества, в мозолистом теле и стволе мозга. В классической классификации Adams выделяют три степени ДАП: от поражения белого вещества без вовлечения мозолистого тела до сочетанного поражения мозолистого тела и ствола мозга. Таким образом, длительное коматозное состояние, возникшее сразу после травмы, является наиболее характерным клиническим проявлением тяжелого ДАП.
| Критерий | Диффузное аксональное повреждение | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм травмы | Ротационное ускорение и торможение, сдвиговые нагрузки, часто при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с высоты | Обусловливает множественное повреждение аксонов, а не единичный очаг масс-эффекта |
| Нарушение сознания | Немедленная потеря сознания с длительной комой при тяжелом повреждении | Кома с момента травмы — ключевой клинический признак; кратковременное нарушение сознания менее характерно |
| Светлый промежуток | Обычно отсутствует | Позволяет отличать ДАП от эпидуральной гематомы, при которой возможно временное улучшение с последующим ухудшением |
| Компьютерная томография | Может быть малоинформативной; возможны диффузный отек, сглаженность борозд, мелкие геморрагические очаги | Нормальная или маловыраженная КТ не исключает тяжелого аксонального повреждения |
| Магнитно-резонансная томография | Множественные очаги в белом веществе, мозолистом теле и стволе мозга; микрокровоизлияния лучше видны на SWI | МРТ повышает чувствительность диагностики и помогает оценить распространенность поражения |
| Классификация Adams | I степень — белое вещество; II — белое вещество и мозолистое тело; III — также ствол мозга | Вовлечение мозолистого тела и ствола обычно связано с более тяжелым течением и худшим прогнозом |
| Отличие от сотрясения и ушиба мозга | Сознание угнетено значительно дольше, часто имеются стволовые симптомы и диффузные изменения на МРТ | При сотрясении нарушения сознания кратковременны, а при ушибе преобладает локальный очаговый неврологический дефицит |
ДАП требует лечения в условиях реанимации с контролем дыхания, оксигенации, артериального давления и внутричерепного давления. Даже при отсутствии крупной гематомы необходимо повторно оценивать пациента и исключать вторичные повреждения, включая отек мозга и гипоксически-ишемические осложнения. Прогноз определяется длительностью комы, выраженностью стволовых нарушений, распространенностью изменений на МРТ и развитием вторичных системных осложнений.