2) бисопролол
3) амлодипин (+)
4) гидрохлоротиазид
У пациента с нейрогенной ортостатической гипотензией может сочетаться повышение артериального давления в положении лёжа вследствие нарушения барорефлекторной регуляции. Ортостатическую гипотензию диагностируют при снижении систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания. Артериальная гипертензия в положении лёжа обычно определяется при давлении не менее 140/90 мм рт. ст. после периода покоя в горизонтальном положении.
Амлодипин является дигидропиридиновым блокатором медленных кальциевых каналов, преимущественно расширяющим артериолы и снижающим общее периферическое сосудистое сопротивление. В терапевтических дозах он не оказывает выраженного отрицательного хронотропного действия и не подавляет компенсаторное учащение сердечного ритма при вставании, поэтому в представленном наборе препаратов в меньшей степени нарушает ортостатическую адаптацию. Он также не уменьшает объём циркулирующей крови, в отличие от диуретика, и не блокирует симпатическую компенсацию, в отличие от β-адреноблокатора.
Каптоприл может вызывать чрезмерное снижение давления, особенно при гиповолемии и нарушении автономной регуляции; бисопролол ограничивает увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса при вставании; гидрохлоротиазид уменьшает объём плазмы и способен усилить ортостатические симптомы. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее целесообразным считается амлодипин, однако его дозу подбирают с контролем давления в обоих положениях тела. В реальной практике при выраженной ночной гипертензии дополнительно учитывают длительность действия препарата и иногда предпочитают индивидуальные схемы с короткодействующим средством в вечернее время.
| Показатель или препарат | Основной механизм | Влияние на ортостатическую переносимость | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Ортостатическая гипотензия | Падение систолического давления ≥20 мм рт. ст. и/или диастолического давления ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания | Возможны головокружение, неустойчивость, потемнение в глазах, пресинкопе или обморок | Требует измерения давления лёжа и стоя либо проведения тилт-теста |
| Гипертензия в положении лёжа | Недостаточная барорефлекторная регуляция и повышение сосудистого сопротивления при горизонтальном положении | Может сочетаться с низким давлением стоя и бессимптомным течением | Оценивается после не менее 5 минут покоя лёжа; ориентировочный критерий — ≥140/90 мм рт. ст. |
| Амлодипин | Артериолярная вазодилатация за счёт блокады L-типа кальциевых каналов | Не вызывает выраженной брадикардии и не уменьшает объём циркулирующей крови | Предпочтительный вариант среди перечисленных; необходим контроль возможного усиления гипотензии стоя |
| Каптоприл | Ингибирование АПФ, снижение образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Может усилить гипотензию при гиповолемии и нарушении автономной регуляции | В отдельных схемах применяется на ночь, но требует индивидуального подбора и не является оптимальным ответом в данном тесте |
| Бисопролол | Блокада β1-адренорецепторов, уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда | Ограничивает компенсаторную тахикардию при вставании и может ухудшить ортостатические симптомы | Не является предпочтительным для коррекции гипертензии лёжа при ортостатической гипотензии |
| Гидрохлоротиазид | Усиление выведения натрия и воды, уменьшение объёма плазмы | Способен усугублять гиповолемию, падение давления стоя и риск синкопе | Обычно избегается при сочетании гипертензии лёжа с ортостатической гипотензией |
| Мониторинг лечения | Повторные измерения лёжа и через 1–3 минуты после вставания, при необходимости суточное мониторирование | Позволяет выявить ночную гипертензию и дневное чрезмерное снижение давления | Цель — снизить риск осложнений гипертензии, не ухудшая мозговую и системную перфузию при вертикализации |
Тактика лечения должна учитывать не только абсолютные значения давления, но и выраженность симптомов при вертикализации. Рекомендуется избегать длительного пребывания лёжа днём, приподнимать головной конец кровати и пересматривать препараты, способные снижать давление. При тяжёлой или симптомной гипертензии необходимы суточное мониторирование и оценка автономной дисфункции. Выбор дозы амлодипина должен проводиться осторожно, поскольку даже периферическая вазодилатация у отдельных пациентов может усилить ортостатическое падение давления.