2) дабигатран этексилата
3) апиксабан
4) ривароксабан
При клапанной фибрилляции предсердий в классическом понимании имеются механический протез клапана сердца или гемодинамически значимый, обычно ревматический, митральный стеноз. Эти состояния значительно повышают риск внутрисердечного тромбообразования: из-за нерегулярного сокращения предсердий возникает застой крови, преимущественно в ушке левого предсердия, а при механическом протезе дополнительно действует высокотромбогенная искусственная поверхность. Сформировавшийся тромб может эмболизировать в мозговые артерии и вызвать ишемический инсульт.
Варфарин является антагонистом витамина K и снижает синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. Это препарат с доказанной эффективностью для профилактики тромбоэмболических осложнений при механических клапанах и умеренном или тяжелом митральном стенозе. Лечение требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО); целевой диапазон зависит от типа и положения протеза, часто составляет 2,0–3,0 для механического аортального протеза и 2,5–3,5 для механического митрального протеза.
Дабигатран, апиксабан и ривароксабан относятся к прямым пероральным антикоагулянтам и преимущественно применяются при фибрилляции предсердий без механического клапана и значимого митрального стеноза. Для механических протезов их эффективность и безопасность не подтверждены, а применение дабигатрана при таких состояниях связано с повышением риска тромбозов и кровотечений. Поэтому в условиях данного теста правильным выбором является варфарин, а назначение антикоагулянта должно учитывать риск инсульта, кровотечения, функцию почек, лекарственные взаимодействия и приверженность пациента.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная антитромботическая стратегия | Роль прямых пероральных антикоагулянтов | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Механический протез клапана | Варфарин с подбором дозы по МНО | Не применяются; противопоказаны или не рекомендуются | Высокая тромбогенность искусственной поверхности |
| Умеренный или тяжелый ревматический митральный стеноз с ФП | Варфарин | Не являются стандартом терапии | Выраженный застой крови в левом предсердии и высокий риск эмболий |
| ФП без механического клапана и значимого митрального стеноза | Обычно предпочтителен прямой пероральный антикоагулянт | Апиксабан, ривароксабан, дабигатран или эдоксабан могут использоваться при отсутствии противопоказаний | Выбор определяется шкалой CHA2DS2-VASc и риском кровотечения |
| Биологический протез клапана | Зависит от срока после операции и сопутствующих факторов | В ряде случаев возможны после раннего послеоперационного периода | Не следует автоматически приравнивать биопротез к механическому клапану |
| Контроль терапии варфарином | Регулярное определение МНО и коррекция дозы | Для прямых антикоагулянтов рутинный контроль МНО не используется | Эффективность варфарина имеет узкое терапевтическое окно |
| Пропуск или самостоятельная отмена антикоагулянта | Повышается риск тромбоза клапана и ишемического инсульта | Самовольная замена препарата также недопустима | Изменение схемы лечения проводится только под медицинским контролем |
Термин клапанная фибрилляция предсердий следует использовать уточненно, поскольку наличие любой клапанной патологии не исключает применение прямых пероральных антикоагулянтов. Основными ситуациями, в которых сохраняется приоритет варфарина, являются механический клапанный протез и значимый митральный стеноз. При назначении варфарина необходимо учитывать взаимодействия с лекарствами и продуктами, содержащими витамин K, а также риск геморрагических осложнений. Недостаточный контроль МНО повышает вероятность тромбоза, а чрезмерная антикоагуляция — риск кровотечения.