2) гепарин
3) варфарин
4) нестероидные противовоспалительные препараты
Атеротромботический инсульт относится к некардиоэмболическим ишемическим инсультам: его основой служат повреждение атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов и формирование богатого тромбоцитами артериального тромба. Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, уменьшая синтез тромбоксана A2 — медиатора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизни тромбоцита, поэтому препарат снижает вероятность повторной окклюзии церебральной артерии.
При некардиоэмболическом инсульте антиагрегантная терапия является базовым направлением вторичной профилактики. В актуальных Российских клинических рекомендациях для длительного лечения взрослых предусмотрена ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут; выбор зависит от переносимости, риска кровотечения и сопутствующей сосудистой патологии.
Гепарин и варфарин воздействуют преимущественно на плазменные факторы свертывания и применяются при иных механизмах тромбообразования, прежде всего при кардиоэмболии, венозных тромбозах и некоторых тромбофилиях. Их рутинное назначение вместо антиагреганта при атеротромботическом инсульте не обеспечивает необходимого преимущества и повышает риск кровотечений. Нестероидные противовоспалительные препараты не создают надежного длительного антиагрегантного эффекта; исключение составляет сама ацетилсалициловая кислота, которая в низких дозах используется именно как антитромбоцитарное средство.
| Клиническая ситуация | Преобладающий механизм | Предпочтительный антитромботический подход | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| Атеротромботический или другой некардиоэмболический инсульт | Активация тромбоцитов на атеросклеротической бляшке, артерио-артериальная эмболия | Длительная монотерапия ацетилсалициловой кислотой либо другим антиагрегантом | Воздействие на ключевое звено артериального тромбоза — агрегацию тромбоцитов |
| Малый некардиоэмболический инсульт или ТИА высокого риска | Высокий ранний риск повторной артериальной окклюзии | Кратковременная двойная антиагрегантная терапия с последующим переходом на один препарат | Комбинация применяется ограниченный срок; длительное использование повышает риск кровотечений. |
| Кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий | Образование фибринового тромба в полостях сердца | Пероральный антикоагулянт, а не ацетилсалициловая кислота в качестве основной профилактики | Необходима блокада каскада коагуляции; антиагрегант недостаточно эффективен |
| Механический клапан сердца | Тромбообразование на искусственной поверхности | Антагонист витамина K с контролем международного нормализованного отношения | Варфарин назначается по специальному показанию, а не при обычном атеротромботическом механизме |
| Церебральный венозный тромбоз | Тромбоз вен и венозных синусов | Гепарин в остром периоде с последующей антикоагулянтной терапией | Венозный фибриновый тромб требует подавления факторов свертывания. |
| Применение неселективных НПВП | Обратимое или непостоянное подавление циклооксигеназы, противовоспалительное действие | Не используется для вторичной профилактики инсульта | Отсутствует доказанный устойчивый профилактический эффект, возможны желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые осложнения |
Эффективность длительной антиагрегантной терапии после ишемического инсульта подтверждена снижением риска повторного инсульта и крупных сердечно-сосудистых событий, хотя лечение требует оценки риска кровотечений. Перед назначением необходимо исключить кардиоэмболический источник, прежде всего фибрилляцию предсердий, поскольку он изменяет выбор антитромботической терапии. Вторичная профилактика также включает коррекцию артериального давления, интенсивную гиполипидемическую терапию, отказ от курения и лечение сахарного диабета. Таким образом, ацетилсалициловая кислота соответствует патогенетическому механизму атеротромбоза и является обоснованным вариантом длительной профилактики повторного события.