2) ритуксимаб (+)
3) окрелизумаб
4) алемиузумаб
Обоснование выбора
Оптиконевромиелит относится к заболеваниям спектра NMOSD и в большинстве случаев связан с патогенными антителами к аквапорину-4 (AQP4-IgG). Эти антитела повреждают астроциты, активируют комплемент и вызывают тяжелые рецидивирующие атаки оптического неврита и миелита. Поскольку каждое обострение может приводить к стойкой утрате зрения или формированию выраженного двигательного дефицита, после подтверждения диагноза требуется длительная иммунопрофилактика.
Ритуксимаб — моноклональное антитело к CD20, вызывающее деплецию пре-В- и зрелых В-лимфоцитов. Это уменьшает презентацию антигена, продукцию провоспалительных медиаторов и последующее образование аутоантител, включая AQP4-IgG; прямого воздействия на долгоживущие плазматические клетки препарат не оказывает. В результате снижается частота рецидивов и вероятность накопления неврологического дефицита. Ритуксимаб широко применяется для профилактики атак NMOSD, хотя в ряде стран его использование остается внесистемным (off-label); режим повторного введения определяют по клиническому ответу, восстановлению В-клеток и уровню иммуноглобулинов.
Диагностически NMOSD поддерживают выявление AQP4-IgG методом клеточного анализа и наличие одного из типичных клинических синдромов: тяжелого оптического неврита, острого миелита с продольно распространенным очагом, синдрома area postrema с неукротимой тошнотой и рвотой, стволового или диэнцефального синдрома. Натализумаб, окрелизумаб и алемтузумаб преимущественно используются как препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и не являются стандартной профилактикой AQP4-положительного NMOSD. Окрелизумаб также направлен на CD20, однако для NMOSD доказательная база и зарегистрированные показания отличаются от ритуксимаба.
| Признак или подход | NMOSD | Рассеянный склероз | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Основной субстрат повреждения | Астроцитопатия, чаще связанная с AQP4-IgG и активацией комплемента | Преимущественно иммуновоспалительное поражение миелина и олигодендроцитов | Определяет различия в прогнозе и выборе длительной терапии |
| Серологический критерий | AQP4-IgG; при отрицательном результате учитывают клинику, МРТ и исключение альтернативных диагнозов | Специфического патогномоничного антитела обычно нет; важны диссеминация очагов и олигоклональные полосы | Положительный AQP4-IgG существенно поддерживает диагноз NMOSD |
| Оптический неврит | Часто тяжелый, двусторонний или с поражением задних отделов зрительных нервов и хиазмы | Чаще односторонний, менее протяженный, с более быстрым восстановлением | Тяжелый или хиазмальный неврит требует исключения NMOSD |
| Миелит | Продольно распространенный очаг не менее трех позвонковых сегментов, часто центральный | Обычно короткий очаг менее трех сегментов, преимущественно периферический | Протяженность и локализация очага на МРТ помогают проводить дифференциальную диагностику |
| Синдром area postrema | Неукротимая тошнота, рвота или икота без иной очевидной причины | Встречается значительно реже и не относится к типичным дебютным синдромам | Характерный стволовой симптом может быть клиническим критерием NMOSD |
| Профилактика рецидивов | Ритуксимаб; также применяются зарегистрированные в отдельных странах экулизумаб, инебилизумаб, сатрализумаб и другие иммуносупрессивные стратегии | Натализумаб, окрелизумаб, алемтузумаб и другие препараты, изменяющие течение РС | Препарат выбирают по нозологической принадлежности, серостатусу, риску инфекции и коморбидности |
Ритуксимаб следует рассматривать как средство долгосрочного предупреждения новых атак, а не как терапию уже развившегося обострения. При остром тяжелом неврите или миелите применяют высокие дозы глюкокортикостероидов, а при недостаточном ответе — плазмообмен или иммуноадсорбцию. До начала лечения необходимы скрининг инфекций, включая вирусный гепатит B, оценка иммуноглобулинов и актуализация вакцинации. Таким образом, среди предложенных препаратов правильным является ритуксимаб, поскольку он воздействует на ключевое В-клеточное звено патогенеза NMOSD.