2) поражении коры затылочной доли
3) двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей (+)
4) поражении тройничного нерва
Двустороннее поражение кортико-нуклеарных (кортико-бульбарных) путей нарушает надъядерный контроль ядер III, IV и VI пар черепных нервов, обеспечивающих движения глаз. При двустороннем повреждении корковых центров взора и проводящих волокон развивается центральная офтальмоплегия: становится невозможным или резко ограничивается произвольное движение обоих глаз в различных направлениях, особенно содружественные саккады и движения взора.
Одностороннее поражение этих путей обычно не вызывает двусторонней полной офтальмоплегии, поскольку глазодвигательные системы имеют сложную двустороннюю организацию и сохраняют частичный контроль со стороны противоположного полушария. Поражение затылочной коры приводит преимущественно к нарушениям зрения — гомонимной гемианопсии, зрительным агнозиям, расстройствам зрительного восприятия, но не к параличу глазодвигательных мышц. Тройничный нерв обеспечивает чувствительность лица и двигательную функцию жевательных мышц, поэтому его поражение также не объясняет офтальмоплегию.
Для центральной, или надъядерной, офтальмоплегии важен диссоциированный характер нарушений: произвольные движения глаз страдают сильнее, тогда как рефлекторные движения при стимуляции вестибулоокулярного рефлекса могут сохраняться. При истинном поражении ядер или периферических стволов III, IV и VI нервов обычно нарушаются и произвольные, и рефлекторные движения, часто присоединяются птоз, диплопия и изменения зрачковых реакций. Поэтому клиническую формулировку полная офтальмоплегия необходимо уточнять по уровню поражения.
| Уровень поражения | Основные проявления | Зрачковые реакции | Вестибулоокулярный рефлекс | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Двусторонние кортико-нуклеарные пути | Двустороннее нарушение произвольного взора, центральная офтальмоплегия, возможны псевдобульбарные симптомы | Обычно сохранены | Может сохраняться | Надъядерный уровень поражения; соответствует отмеченному ответу |
| Односторонний кортико-нуклеарный путь | Асимметричные нарушения взора, чаще без полной двусторонней офтальмоплегии | Как правило, сохранены | Обычно сохранён | Недостаточно для формирования двустороннего полного синдрома |
| Ядра или фасцикулы III, IV, VI нервов в стволе мозга | Офтальмоплегия с диплопией, нистагмом, возможным птозом; при поражении III нерва — нарушения аккомодации | Могут быть нарушены, особенно при поражении III нерва | Чаще нарушен | Интрааксиальное ядерно-фасцикулярное поражение |
| Кавернозный синус или верхняя глазничная щель | Офтальмоплегия в сочетании с болью, анестезией в зоне V1, иногда экзофтальмом | Возможен мидриаз | Нарушен | Периферическое множественное поражение глазодвигательных нервов |
| Нервно-мышечное соединение, например миастения | Флюктуирующая офтальмоплегия и птоз, усиливающиеся при нагрузке; чувствительность сохранена | Сохранены | Обычно сохранён | Зрачоксберегающий вариант с вариабельностью симптомов |
| Мышцы глаза и орбита | Ограничение движений, механическая диплопия, возможны отёк, боль, экзофтальм | Обычно сохранены | Ограничен механически | Периферическое или механическое поражение, а не корковый синдром |
Таким образом, двусторонний дефект кортико-нуклеарного контроля является наиболее подходящим механизмом центральной двусторонней офтальмоплегии в представленном вопросе. При выявлении такого синдрома необходимы оценка саккад, плавного слежения, зрачковых реакций и вестибулоокулярного рефлекса. Для уточнения локализации обычно применяют МРТ головного мозга с акцентом на лобные глазодвигательные зоны, проводящие пути и ствол мозга. Остро возникшая офтальмоплегия требует исключения инсульта, воспалительного поражения, демиелинизации, аневризмы и компрессии в области кавернозного синуса.