2) ущемлением ствола в затылочном отверстии
3) асимметричной гидроцефалией
4) сдавлением ножки мозга (+)
Увеличение эпидуральной гематомы вызывает нарастающее латеральное транстенториальное (унцинатное) вклинение. Медиальное смещение височной доли сдавливает глазодвигательный нерв на стороне гематомы; сначала страдают поверхностно расположенные парасимпатические волокна, что приводит к ипсилатеральному расширению зрачка и ослаблению его реакции на свет.
Одновременно происходит компрессия ножки мозга, прежде всего нисходящих кортико-спинальных волокон, расположенных выше перекрёста пирамид в продолговатом мозге. Поэтому двигательный дефицит возникает на стороне, противоположной гематоме: развивается или усиливается контралатеральный гемипарез. Сочетание ипсилатерального мидриаза с контралатеральным гемипарезом является признаком прогрессирующего масс-эффекта и наиболее соответствует сдавлению ножки мозга.
| Ситуация | Основной механизм | Типичная неврологическая картина |
|---|---|---|
| Эпидуральная гематома с унцинатным вклинением | Сдавление III черепного нерва и ножки мозга на стороне гематомы | Ипсилатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, прогрессирующее угнетение сознания |
| Поражение моторной коры | Повреждение прецентральной извилины или прилежащих проводящих путей | Контралатеральный гемипарез, иногда с фокальными судорогами; изолированный прогрессирующий мидриаз нехарактерен |
| Компрессия глазодвигательного нерва | Сдавление парасимпатических волокон III нерва при смещении височной доли | Ипсилатеральный мидриаз, отсутствие фотореакции, птоз и нарушение движений глазного яблока |
| Классическое сдавление ножки мозга | Компрессия кортико-спинального тракта выше пирамидного перекрёста | Контралатеральная слабость в конечностях с возможным нарастанием до выраженной гемиплегии |
| Феномен Кернохана—Вольтмана | Сдавление противоположной ножки мозга о край намета мозжечка при тяжёлом смещении ствола | Ипсилатеральный гемипарез, то есть ложный локализующий признак |
| Вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие | Компрессия нижних отделов ствола и верхних шейных структур | Нарушение дыхания и сердечно-сосудистой регуляции, дисфагия, двусторонние стволовые симптомы; сочетание с односторонним мидриазом не является ведущим |
| Асимметричная гидроцефалия | Нарушение циркуляции ликвора с расширением желудочковой системы | Признаки внутричерепной гипертензии и дислокации, но не характерная комбинация ипсилатерального мидриаза и контралатерального гемипареза |
Прогрессирующая анизокория на стороне травмы в сочетании с противоположным гемипарезом требует расценивать состояние как угрожающее транстенториальное вклинение. Диагноз уточняют срочной бесконтрастной компьютерной томографией головного мозга, на которой эпидуральная гематома обычно имеет двояковыпуклую линзовидную форму. Необходимы немедленная стабилизация жизненно важных функций и экстренная консультация нейрохирурга для решения вопроса об эвакуации гематомы и декомпрессии.