2) локтевого нерва
3) срединного нерва (+)
4) корешка С8
Признаки соответствуют поражению срединного нерва, который обеспечивает двигательную иннервацию большей части мышц тенара через возвратную двигательную ветвь: короткой мышцы, отводящей большой палец, мышцы-противопоставителя и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца. Снижение чувствительности в I–III пальцах отражает вовлечение чувствительных волокон срединного нерва. Сохранность мышц гипотенара и приводящей мышцы большого пальца имеет важное локализационное значение, поскольку они иннервируются локтевым нервом.
Наиболее типичным уровнем поражения при сочетании атрофии тенара и чувствительных нарушений является область запястного канала — компрессионная невропатия срединного нерва. При более проксимальном повреждении могут присоединяться слабость пронации предплечья и сгибания кисти или пальцев, а также более распространённые сенсорные расстройства. Поражение нижнего ствола плечевого сплетения или корешка C8 обычно сопровождается вовлечением также локтевых мышц кисти и нарушением чувствительности по медиальной поверхности предплечья и кисти, что не соответствует описанной избирательной картине.
| Вариант поражения | Двигательные проявления | Чувствительные нарушения | Отличительный признак |
|---|---|---|---|
| Срединный нерв в области запястья | Слабость оппозиции и отведения большого пальца, атрофия тенара | I–III пальцы и лучевая половина IV пальца | Сохранность гипотенара и приводящей мышцы большого пальца |
| Срединный нерв проксимальнее запястья | Дополнительно слабость пронации, сгибания кисти и отдельных пальцев | Более широкая зона на кисти, возможна гипестезия лучевой части ладони | Наличие мышечного дефицита предплечья |
| Локтевой нерв | Слабость гипотенара, межкостных мышц и приводящей мышцы большого пальца | V палец и локтевая половина IV пальца | Положительный симптом Фромана, тенар обычно сохранён |
| Нижний ствол плечевого сплетения | Поражение мышц, иннервируемых преимущественно C8–Th1, включая локтевые мышцы кисти | Медиальная поверхность предплечья и кисти, локтевой край кисти | Сочетанное вовлечение срединной и локтевой зон |
| Корешок C8 | Слабость сгибателей пальцев и мелких мышц кисти | Полосовидная зона по локтевой стороне предплечья и кисти | Корешковая боль, изменения при исследовании паравертебральных мышц |
| Поражение возвратной ветви срединного нерва | Изолированная слабость мышц тенара без выраженного сенсорного дефицита | Чувствительность может оставаться сохранной | Преимущественно двигательная форма невропатии |
Для подтверждения уровня поражения используют электронейромиографию с исследованием моторной и сенсорной проводимости по срединному нерву. При синдроме запястного канала характерно замедление сенсорного и моторного проведения через карпальный канал, а при длительном течении — признаки денервации мышц тенара. Клиническая оценка должна включать пробу на оппозицию большого пальца, выявление атрофии тенара и сравнение чувствительности с локтевой стороной кисти.