2) натализумаб (+)
3) терифлуномид
4) интерферон бета
Натализумаб относится к препаратам, изменяющим течение рассеянного склероза (ПИТРС) высокой эффективности и в традиционной эскалационной модели терапии используется как средство второй линии. Это особенно характерно для активного ремиттирующего рассеянного склероза при недостаточном ответе на препараты умеренной эффективности либо при исходно неблагоприятных признаках заболевания: частых обострениях, множественных новых очагах на МРТ, накоплении контрастного вещества.
Препарат представляет собой моноклональное антитело к α4-субъединице интегринов на активированных лимфоцитах и моноцитах. Блокада взаимодействия α4-интегрина с молекулами адгезии эндотелия препятствует миграции лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер в ткань центральной нервной системы. В результате уменьшается воспалительная демиелинизация, частота рецидивов, появление новых или увеличивающихся очагов на МРТ и риск накопления неврологического дефицита.
К препаратам первой линии в большинстве эскалационных схем относят интерфероны β, глатирамера ацетат и терифлуномид; они обладают умеренной эффективностью и применяются при менее выраженной активности заболевания. Для натализумаба принципиально важна оценка риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с реактивацией вируса JC: учитывают серологический статус по антителам к вирусу, предшествующую иммуносупрессивную терапию и длительность лечения, а также проводят регулярный МРТ-контроль.
| Препарат или группа | Механизм | Типичная роль в терапии | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Натализумаб | Блокада α4-интегрина и миграции лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер | Высокоэффективная терапия; традиционно вторая линия при активном РС | Риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с вирусом JC |
| Интерферон β | Иммуномодуляция с уменьшением провоспалительной активности | Препарат умеренной эффективности, обычно первая линия | Гриппоподобный синдром, реакции в месте инъекции, повышение активности трансаминаз |
| Глатирамера ацетат | Изменение антигенспецифического Т-клеточного ответа в сторону противовоспалительного профиля | Препарат умеренной эффективности, обычно первая линия | Местные реакции и кратковременная постинъекционная реакция |
| Терифлуномид | Ингибирование дигидрооротатдегидрогеназы и пролиферации активированных лимфоцитов | Пероральный препарат умеренной эффективности, обычно первая линия | Гепатотоксичность, тератогенность, возможное поредение волос |
| Финголимод | Модуляция рецепторов сфингозин-1-фосфата и удержание лимфоцитов в лимфоидной ткани | Высокоэффективная терапия при активном рецидивирующем РС | Риск брадикардии, макулярного отёка и инфекционных осложнений |
| Окрелизумаб | Деплеция CD20-положительных B-лимфоцитов | Высокоэффективная терапия рецидивирующего РС; имеет показания также при первично-прогрессирующем РС | Инфузионные реакции и повышение риска инфекций |
| Кладрибин | Иммунная реконституция за счёт длительного уменьшения популяций B- и T-лимфоцитов | Краткокурсовая высокоэффективная терапия при высокоактивном РС | Лимфопения, инфекции, необходимость контроля клеточного состава крови |
Отнесение препарата к первой или второй линии зависит от национальных клинических рекомендаций и выбранной стратегии — эскалационной или раннего назначения высокоэффективной терапии. Натализумаб может использоваться сразу при очень высокой активности заболевания, если ожидаемая польза превышает риск осложнений. Он не устраняет уже сформировавшийся неврологический дефицит, а снижает вероятность новых воспалительных атак и последующего прогрессирования. Решение о назначении требует сопоставления активности рассеянного склероза с инфекционными рисками и возможностями регулярного мониторинга.