2) диссекцию церебральных артерий (+)
3) наследственные тромбофилии
4) антифосфолипидный синдром
Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий является одной из наиболее частых установленных причин ишемического инсульта у молодых взрослых и во многих клинических сериях занимает первое место среди неатеросклеротических артериопатий. Она может возникать спонтанно или после минимальной травмы, особенно при наличии дисплазии соединительной ткани, фибромускулярной дисплазии и других структурных нарушений сосудистой стенки. Разрыв интимы с проникновением крови в стенку артерии формирует интрамуральную гематому, вызывающую стеноз или окклюзию сосуда; на повреждённой поверхности также образуется тромб, способный эмболизировать в мозговые артерии.
Клинически диссекцию следует предполагать при сочетании острого ишемического дефицита с внезапной односторонней болью в шее или голове. Для поражения внутренней сонной артерии характерен синдром болезненного частичного Горнера — птоз и миоз без ангидроза; возможны также преходящие ишемические атаки, ретинальная ишемия и поражение черепных нервов. При диссекции позвоночной артерии чаще наблюдаются затылочная боль, головокружение, атаксия, дизартрия и другие признаки вертебробазилярной ишемии.
Основными методами подтверждения служат КТ-ангиография или МР-ангиография сосудов шеи и головного мозга. Диагностически значимы линейный лоскут интимы, двойной просвет, конусовидное сужение, псевдоаневризма и интрамуральная гематома; последняя особенно хорошо выявляется при МРТ с последовательностями подавления сигнала от жировой ткани. Цифровая субтракционная ангиография применяется при неясных результатах неинвазивных исследований или перед эндоваскулярным вмешательством, но не является обязательным первичным методом.
| Причина | Патогенез | Клинические и диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Диссекция экстракраниальных сонных или позвоночных артерий | Разрыв интимы, интрамуральная гематома, локальный тромбоз и артерио-артериальная эмболия | Боль в шее или голове, синдром Горнера, заднециркуляторные симптомы; КТ-/МР-ангиография выявляет лоскут интимы, конусовидный стеноз, псевдоаневризму или гематому стенки |
| Кардиогенная эмболия | Образование тромба в полостях сердца или на клапанах с последующей эмболизацией | Фибрилляция предсердий, кардиомиопатия, клапанная патология, внутрисердечный тромб; необходимы ЭКГ, длительный мониторинг ритма и эхокардиография |
| Наследственная тромбофилия | Повышенная склонность к венозному или, реже, артериальному тромбообразованию вследствие генетических дефектов гемостаза | Семейный анамнез тромбозов, рецидивирующие тромбозы, необычная локализация; лабораторное обследование проводят с учётом острой фазы и терапии, а не рутинно у каждого пациента |
| Антифосфолипидный синдром | Аутоантитела активируют эндотелий, тромбоциты и систему коагуляции, вызывая артериальные и венозные тромбозы | Тромбозы, акушерские осложнения, тромбоцитопения; диагноз требует клинического события и повторного выявления волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или β2-гликопротеину-1 с интервалом не менее 12 недель |
| Ранний атеросклероз | Атероматозная бляшка с тромбозом или артерио-артериальной эмболией | Выраженные сосудистые факторы риска, стенозы типичной локализации, признаки атеросклероза в других бассейнах; оцениваются липидный профиль и сосудистая визуализация |
| Васкулит и другие неатеросклеротические васкулопатии | Воспалительное или структурное поражение сосудистой стенки с формированием стенозов, окклюзий или аневризм | Многоочаговые инфаркты, системные воспалительные признаки, патологические изменения нескольких сосудистых бассейнов; требуются МР-/КТ-ангиография, лабораторные тесты и иногда исследование спинномозговой жидкости |
При подозрении на диссекцию пациента обследуют независимо от отсутствия выраженной травмы, поскольку спонтанное возникновение встречается часто. Реперфузионная терапия при остром инсульте проводится по общим критериям, а для вторичной профилактики обычно назначают антитромботическое лечение на ограниченный период с выбором антиагреганта или антикоагулянта индивидуально. При повторной ишемии, критическом стенозе, гемодинамической недостаточности или осложнённой псевдоаневризме может потребоваться эндоваскулярное вмешательство. Выявление диссекции также служит основанием для оценки наследственных и приобретённых заболеваний соединительной ткани и сосудистой стенки.