2) клофибрат
3) изосорбида динитрат (+)
4) прокаинамид
Изосорбида динитрат не относится к препаратам, вызывающим токсическую миопатию. Это органический нитрат, который превращается в оксид азота и активирует гуанилатциклазу с повышением уровня циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов. В результате преимущественно расширяются венозные сосуды, снижаются венозный возврат и преднагрузка на сердце. Данный механизм не сопровождается повреждением поперечнополосатых мышечных волокон, поэтому изосорбида динитрат не вызывает характерного для лекарственной миопатии повышения активности креатинфосфокиназы и проксимальной мышечной слабости.
К лекарственным причинам миопатии относят фибраты, включая клофибрат, а также ряд других препаратов, способных нарушать энергетический обмен мышечного волокна, функцию митохондрий или целостность клеточной мембраны. Клинически это проявляется симметричной слабостью преимущественно в мышцах тазового и плечевого пояса, миалгиями, быстрой утомляемостью; при более тяжелом поражении возможна рабдомиолиз с миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Для лекарственной миопатии характерны связь симптомов с началом терапии, повышение креатинфосфокиназы различной степени выраженности и улучшение состояния после отмены причинного препарата.
| Препарат или группа | Связь с миопатией | Предполагаемый механизм | Типичные признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Изосорбида динитрат | Не обладает прямой миотоксичностью | Активация NO–цГМФ-системы и расслабление гладкой мускулатуры сосудов | Головная боль, гипотензия, приливы; мышечная слабость нехарактерна | Отсутствие стойкого повышения КФК и признаков разрушения мышечных волокон |
| Клофибрат | Может вызывать токсическую миопатию | Нарушение метаболизма и энергетического обеспечения скелетной мышцы; риск выше при сочетании с другими гиполипидемическими средствами | Миалгии, симметричная проксимальная слабость, иногда рабдомиолиз | Повышение КФК, регресс симптомов после отмены препарата |
| Пропранолол | Миопатия описывается редко | Возможное влияние на мышечный энергетический обмен и сократимость; чаще слабость имеет неспецифический характер | Утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, редко миалгии | Необходима оценка КФК и исключение сердечной, эндокринной и неврологической причин слабости |
| Прокаинамид | Редко может быть связан с мышечными проявлениями | Иммунологические реакции, включая лекарственно-индуцированный волчаночноподобный синдром | Артралгии, лихорадка, серозиты; миозит встречается значительно реже | Системные симптомы, аутоантитела и связь с длительной терапией |
| Токсическая лекарственная миопатия | Синдром повреждения скелетных мышц | Прямое или опосредованное нарушение мембран, митохондрий либо мышечного метаболизма | Проксимальная слабость, миалгии, судороги; при рабдомиолизе — темная моча | Повышение КФК более чем в 5 раз от верхней границы нормы поддерживает диагноз рабдомиолиза при соответствующей клинике |
Таким образом, отсутствие прямого повреждения скелетной мышцы является основанием для выбора изосорбида динитрата. Возникновение слабости на фоне его приема требует прежде всего исключения гипотензии, сердечной недостаточности, электролитных нарушений и сопутствующей неврологической патологии. При подозрении на лекарственную миопатию оценивают КФК, креатинин, общий анализ мочи и лекарственные взаимодействия. При выраженном повышении КФК или признаках рабдомиолиза препарат с установленной миотоксичностью отменяют и проводят неотложную коррекцию водно-электролитных нарушений.