2) ламотриджин
3) леветирацетам (+)
4) этосуксимид
Леветирацетам относится к препаратам первой линии для фармакотерапии фокальных приступов, особенно при начале лечения монотерапией у взрослых. Фокальные приступы возникают вследствие патологической активности нейронов в ограниченной области одного полушария и могут протекать с сохранённым или нарушенным сознанием, а также распространяться с развитием двустороннего тонико-клонического приступа. Препарат связывается с белком синаптических везикул SV2A и modифицирует высвобождение нейромедиаторов, снижая вероятность распространения эпилептического разряда.
Клинически значимыми преимуществами леветирацетама являются широкий спектр действия при фокальных приступах, быстрое достижение терапевтической дозы, наличие пероральной и внутривенной форм, а также минимальное влияние на систему цитохрома P450 и, следовательно, низкий риск лекарственных взаимодействий. Это особенно важно у пациентов, получающих сопутствующую терапию. Ламотриджин также рассматривается как препарат первой линии, однако требует медленной титрации из-за риска кожных реакций; поэтому в представленном выборе правильным является леветирацетам.
Фенитоин эффективен при фокальных приступах, но в настоящее время обычно не является предпочтительным препаратом длительной базисной терапии из-за выраженных лекарственных взаимодействий, неблагоприятных косметических и неврологических эффектов, а также сложностей дозирования. Этосуксимид имеет преимущественное значение при типичных абсансах и не предназначен для лечения фокальной эпилепсии.
| Препарат или подход | Основное применение | Ключевой механизм или особенность | Позиция при фокальных приступах |
|---|---|---|---|
| Леветирацетам | Фокальные приступы, в том числе с переходом в двусторонние тонико-клонические | Связывание с белком SV2A и модуляция высвобождения нейромедиаторов | Препарат первой линии; мало лекарственных взаимодействий, доступна внутривенная форма |
| Ламотриджин | Фокальные и некоторые генерализованные приступы | Блокада потенциалзависимых натриевых каналов и уменьшение высвобождения глутамата | Также вариант первой линии, но необходима медленная титрация из-за риска сыпи и синдрома Стивенса—Джонсона |
| Фенитоин | Фокальные и двусторонние тонико-клонические приступы; в том числе неотложные состояния | Использование-зависимая блокада натриевых каналов | Эффективен, но ограничен взаимодействиями, нейротоксичностью, гиперплазией дёсен и нелинейной фармакокинетикой |
| Этосуксимид | Типичные абсансы | Блокада Т-типа кальциевых каналов таламических нейронов | Не является препаратом выбора при фокальных приступах |
| Фокальный приступ с сохранённым сознанием | Аура, локальные двигательные, чувствительные, вегетативные или когнитивные симптомы без утраты контакта | Эпилептический разряд ограничен одной областью мозга | Требует подбора противосудорожной терапии с учётом типа приступа и сопутствующих заболеваний |
| Фокальный приступ с нарушением сознания | Нарушение контакта, автоматизмы, последующая постприступная спутанность | Вовлечение сетей, обеспечивающих сознание и поведение | Леветирацетам и ламотриджин являются рациональными вариантами начальной терапии |
Выбор противосудорожного препарата должен учитывать возраст, пол, беременность, функцию почек и печени, психиатрический анамнез и возможные лекарственные взаимодействия. Леветирацетам преимущественно выводится почками, поэтому при хронической болезни почек требуется коррекция дозы. На фоне терапии необходимо оценивать частоту приступов и переносимость; у части пациентов возможны раздражительность, тревожность или другие поведенческие побочные эффекты.