2) аспирин (+)
3) тикагрелор
4) клопидогрел
Аспирин является базовым антиагрегантным препаратом для вторичной профилактики некардиоэмболического ишемического инсульта. Он необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, снижая образование тромбоксана A2 и подавляя агрегацию тромбоцитов на протяжении всего срока их жизни. Прием в низких дозах, обычно 75–100 мг/сут, уменьшает риск повторных атеротромботических ишемических событий при приемлемом соотношении эффективности и безопасности.
При некардиоэмболическом механизме инсульта длительная антиагрегантная терапия предпочтительнее антикоагулянтов, поскольку источником эмболии чаще являются атеросклеротическая бляшка или пораженная мелкая артерия, а не тромб в полостях сердца. Аспирин широко изучен, доступен и эффективен при различных вариантах атеротромботического и лакунарного инсульта. Основное ограничение лечения — риск желудочно-кишечного и другого кровотечения, который оценивают индивидуально с учетом язвенной болезни, возраста, сопутствующей терапии и факторов геморрагического риска.
Клопидогрел также может применяться как приемлемая альтернатива, прежде всего при непереносимости или противопоказаниях к аспирину. Комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного высвобождения допустима у отдельных пациентов, но чаще ограничивается головной болью и менее удобна для длительного приема. Тикагрелор не является стандартным средством монотерапии для длительной профилактики: его используют в отдельных клинических ситуациях, а двойная антиагрегантная терапия показана лишь кратковременно после малого инсульта или транзиторной ишемической атаки при отсутствии высокого риска кровотечения.
| Подход | Механизм или принцип действия | Роль во вторичной профилактике | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Аспирин | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 | Базовый вариант длительной антиагрегантной терапии при некардиоэмболическом инсульте | Желудочно-кишечное и иное кровотечение, диспепсия, аллергическая непереносимость |
| Клопидогрел | Блокада P2Y12-рецепторов АДФ на тромбоцитах | Альтернатива аспирину при его непереносимости или противопоказаниях | Вариабельность ответа, лекарственные взаимодействия, риск кровотечения |
| Аспирин + дипиридамол | Ингибирование ЦОГ-1 и усиление антиагрегантного эффекта за счет повышения уровня цАМФ | Возможный вариант длительной профилактики у отдельных пациентов | Головная боль, тахикардия, необходимость более сложного режима приема |
| Тикагрелор | Обратимая блокада P2Y12-рецепторов | Применяется в специальных ситуациях, преимущественно кратковременно и иногда в составе двойной терапии | Одышка, кровотечения; не является рутинной заменой аспирину для длительной монотерапии |
| Двойная антиагрегантная терапия | Одновременное подавление разных путей активации тромбоцитов | Краткий курс после малого ишемического инсульта или ТИА у тщательно отобранных пациентов | При длительном применении существенно возрастает риск серьезного кровотечения |
| Антикоагулянты | Подавление плазменного каскада свертывания | Показаны преимущественно при кардиоэмболическом инсульте, например при фибрилляции предсердий | Не заменяют антиагреганты при отсутствии кардиоэмболического источника |
Перед началом профилактики необходимо подтвердить ишемический характер события и исключить кардиоэмболический источник, включая фибрилляцию предсердий. Одновременно корректируют артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, курение и другие модифицируемые факторы риска. При непереносимости аспирина выбор препарата меняется с учетом клинической ситуации, однако в стандартном случае именно аспирин обеспечивает наиболее обоснованный баланс доказанной эффективности, безопасности и доступности.