2) вальпроат натрий (+)
3) фенобарбитал
4) карбамазепин
Миоклонические приступы представляют собой внезапные, кратковременные, обычно двусторонние мышечные сокращения по типу электрического разряда ; сознание при изолированном миоклонусе чаще сохраняется. Они характерны для идиопатических генерализованных эпилепсий, особенно юношеской миоклонической эпилепсии, при которой нередко возникают после пробуждения и могут сочетаться с генерализованными тонико-клоническими и абсансными приступами. Вальпроат натрия обладает широким спектром противоэпилептического действия и поэтому является препаратом выбора при генерализованных миоклонических приступах среди представленных вариантов.
Противосудорожный эффект вальпроата связан с усилением ГАМК-ергического торможения, блокадой потенциалзависимых натриевых каналов и снижением патологической нейрональной возбудимости, в том числе за счёт влияния на кальциевые токи. Препарат одновременно подавляет миоклонические, тонико-клонические и абсансные приступы, что особенно важно при юношеской миоклонической эпилепсии. На ЭЭГ при этом заболевании типичны генерализованные комплексы полипик—медленная волна частотой около 4–6 Гц, иногда провоцируемые фотостимуляцией или депривацией сна.
Этосуксимид преимущественно эффективен при типичных абсансах и не обеспечивает достаточного контроля миоклоний. Карбамазепин предназначен главным образом для фокальных приступов и способен усиливать миоклонические и абсансные проявления при генерализованной эпилепсии. Фенобарбитал обладает широким действием, но не является предпочтительным из-за выраженной седации, когнитивных и поведенческих нежелательных эффектов, а также менее благоприятного профиля при миоклонических эпилепсиях.
| Клинический вариант | Типичные признаки | ЭЭГ-признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|---|
| Миоклонический приступ | Краткое внезапное мышечное сокращение, чаще симметричное; сознание обычно не нарушается | Генерализованные полипиковые или полипик-волновые разряды | Препарат широкого спектра, прежде всего вальпроат натрия |
| Юношеская миоклоническая эпилепсия | Дебют в подростковом возрасте, миоклонии после пробуждения, возможны тонико-клонические приступы | Генерализованные комплексы полипик—медленная волна 4–6 Гц | Вальпроат натрия; возможны альтернативы с учётом клинической ситуации |
| Типичный абсанс | Кратковременное выключение сознания без выраженных двигательных проявлений | Регулярные генерализованные комплексы пик—волна около 3 Гц | Этосуксимид является препаратом, преимущественно ориентированным на абсансы |
| Фокальный моторный приступ | Начало с односторонних клонических или тонических сокращений, возможны фокальные симптомы | Локальные эпилептиформные разряды | Карбамазепин может применяться при фокальной эпилепсии, но не при генерализованных миоклониях |
| Фенобарбитал | Сильное тормозящее действие, часто сопровождается сонливостью и замедлением когнитивных функций | Не имеет специфической диагностической ЭЭГ-картины | Не относится к предпочтительным средствам длительной терапии миоклонической эпилепсии |
| Карбамазепин при генерализованной эпилепсии | Может учащать миоклонии и абсансы или провоцировать их появление | Возможна активация генерализованных эпилептиформных разрядов | Следует избегать при подтверждённой генерализованной миоклонической эпилепсии |
Назначение вальпроата требует оценки функции печени, массы тела, лекарственных взаимодействий и риска тромбоцитопении. У женщин, способных к деторождению, препарат применяют с особой осторожностью из-за тератогенности и возможного влияния на нейроразвитие плода; при возможности рассматривают леветирацетам и другие подходящие альтернативы. Выбор терапии должен основываться на типе эпилепсии, сочетании приступов, результатах ЭЭГ и репродуктивном статусе пациента.