2) гиперкоагуляции (+)
3) головной боли гипертензионного характера
4) общемозговой симптоматики
При гиперкоагуляции дегидратирующая терапия может усугубить гемореологические нарушения. Осмотические и петлевые диуретики уменьшают объём циркулирующей плазмы, способствуют гемоконцентрации, повышению гематокрита и вязкости крови. На фоне уже существующей склонности к тромбообразованию это ухудшает микроциркуляцию в церебральных артериолах и повышает риск ишемии, транзиторных ишемических атак и церебрального инфаркта.
Дегидратирующие средства применяют не как стандартный компонент лечения хронической цереброваскулярной недостаточности, а преимущественно при клинически обоснованном отёке головного мозга или внутричерепной гипертензии. В пользу такой терапии могут свидетельствовать распирающая головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания и другие нарастающие общемозговые проявления. При гиперкоагуляции приоритетными становятся контроль артериального давления, оценка причин протромботического состояния и назначение антитромботической терапии по соответствующим показаниям.
| Клиническая ситуация или признак | Патофизиологическое значение | Отношение к дегидратирующей терапии |
|---|---|---|
| Гиперкоагуляция | Повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию и нарушению микроциркуляции | Нецелесообразна без жизненных показаний, поскольку гемоконцентрация может усилить ишемию |
| Признаки отёка головного мозга | Увеличение объёма мозговой ткани с угрозой повышения внутричерепного давления | Может быть показана при подтверждённом отёке и тщательном мониторинге |
| Головная боль гипертензионного характера | Распирающая боль, нередко усиливающаяся утром, при кашле или натуживании | Требует оценки внутричерепной гипертензии; сама по себе не является достаточным основанием |
| Нарастающая общемозговая симптоматика | Нарушение сознания, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение или заторможенность | Может указывать на церебральный отёк, но требует исключения инсульта и гипертонической энцефалопатии |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия | Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и повреждение мелких сосудов | Основой лечения является контролируемое снижение давления, а не рутинная дегидратация |
| Дегидратация или электролитные нарушения | Снижение объёма плазмы, гипоперфузия мозга, риск аритмий и метаболических осложнений | Диуретическая терапия противопоказана или требует немедленной коррекции водно-электролитного баланса |
| Острый очаговый неврологический дефицит | Возможное острое нарушение мозгового кровообращения | Необходима экстренная нейровизуализация; дегидратация допустима только при подтверждённом отёке мозга |
До назначения диуретиков необходимо оценить неврологический статус, водный баланс, электролиты, функцию почек, гематокрит и показатели гемостаза. Ухудшение состояния при сосудистом заболевании мозга требует прежде всего исключения острого инсульта, гипертонической энцефалопатии и других причин вторичного поражения центральной нервной системы. Необоснованное уменьшение объёма плазмы способно снизить церебральную перфузию, особенно у пациентов с поражением мелких сосудов. Поэтому выбор терапии должен определяться ведущим патофизиологическим синдромом, а не только наличием неспецифических неврологических жалоб.