2) противоэпилептические препараты (+)
3) гипнотики
4) вазодилататоры
Отмеченный вариант основан на том, что при хронической боли, связанной с дорсопатией, может формироваться нейропатический компонент — боль вследствие поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы. На него указывают жгучий, стреляющий, электрический характер боли, парестезии, онемение, аллодиния, гипералгезия и распространение боли по зоне иннервации поражённого корешка или нерва. При такой феноменологии применяются некоторые противоэпилептические препараты, прежде всего габапентиноиды; габапентин и прегабалин входят в число средств для фармакотерапии нейропатической боли.
Габапентин и прегабалин связываются с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе, уменьшая поступление Ca2+ в пресинаптические окончания и высвобождение возбуждающих нейромедиаторов. Это снижает патологическую нейрональную возбудимость и центральную сенситизацию, благодаря чему препараты оказывают анальгетическое действие, не связанное непосредственно с их противосудорожным эффектом. При этом антиконвульсанты не следует считать универсальной терапией любой хронической боли в спине: например, современные рекомендации NICE не рекомендуют рутинное назначение габапентиноидов при ишиалгии из-за недостаточно убедительной эффективности и риска нежелательных явлений, поэтому в клинической практике принципиально важно установить именно нейропатический характер боли.
| Клиническая ситуация или подход | Характерные признаки / механизм | Терапевтическое значение |
|---|---|---|
| Нейропатический компонент боли | Жжение, прострелы, парестезии, аллодиния, чувствительные нарушения в нейроанатомически закономерной зоне | Могут применяться препараты для нейропатической боли, включая габапентин или прегабалин при соответствующих показаниях |
| Ноцицептивная механическая боль | Ноющая локальная боль, связанная с движением или нагрузкой, без типичных сенсорных феноменов поражения нерва | Основу составляют поддержание активности, лечебные упражнения; лекарственная терапия подбирается по показаниям |
| Ноципластический компонент | Повышенная чувствительность болевой системы без достаточного объяснения выраженности боли структурным повреждением; возможна центральная сенситизация | Предпочтителен мультимодальный подход с физической реабилитацией и коррекцией психосоциальных факторов |
| Противоэпилептические препараты | Снижают патологическую возбудимость нейронов; габапентиноиды воздействуют на α2δ-субъединицу кальциевых каналов | Целесообразность определяется наличием нейропатического болевого механизма, а не самим фактом дорсопатии |
| Опиоидные анальгетики | Воздействуют преимущественно на опиоидные рецепторы; при длительном применении возможны толерантность, зависимость и другие серьёзные нежелательные эффекты | Не являются стандартным препаратом выбора для длительной терапии хронической неспецифической боли в спине |
| Гипнотики | Обладают преимущественно снотворным действием и не устраняют основной патофизиологический механизм хронической дорсалгии | Могут влиять на нарушения сна, но не относятся к специфической анальгетической терапии |
| Вазодилататоры | Изменяют сосудистый тонус, который обычно не является ведущим механизмом боли при дегенеративных заболеваниях позвоночника | Не относятся к патогенетически обоснованным средствам лечения хронической боли при типичной дорсопатии |
Таким образом, применение противоэпилептических препаратов при хронической дорсалгии патофизиологически связано прежде всего с воздействием на нейропатическую составляющую болевого синдрома. Перед их назначением следует оценивать характер боли, распределение чувствительных нарушений и признаки поражения соматосенсорной системы. Изолированная неспецифическая механическая боль в спине сама по себе не является достаточным основанием для назначения габапентиноидов. Современная терапия хронической дорсопатии должна быть мультимодальной и сочетать рациональную фармакотерапию с сохранением физической активности и реабилитационными мероприятиями.