2) широкой краниотомии
3) птериональном доступе
4) пункции через фрезевое отверстие (+)
При хронической субдуральной гематоме стандартная оперативная тактика — дренирование через одно или два фрезевых отверстия с эвакуацией жидкого содержимого, промыванием субдурального пространства и установкой закрытого дренажа. Хроническая гематома обычно состоит из разжиженной крови и продуктов ее распада, поэтому для ее удаления не требуется широкое обнажение мозга. Метод малотравматичен, позволяет устранить масс-эффект и снизить внутричерепное давление.
Показаниями к операции служат неврологический дефицит, признаки внутричерепной гипертензии, нарушение сознания, судорожный синдром, а также значительная толщина гематомы или смещение срединных структур по данным компьютерной томографии. На КТ хроническая субдуральная гематома чаще выглядит как серповидное гипо- или изоденсное скопление между твердой мозговой оболочкой и арахноидальной оболочкой, распространяющееся вдоль поверхности полушария. После дренирования возможно постепенное расправление мозга и восстановление неврологических функций.
Широкая краниотомия применяется преимущественно при организованной, многокамерной или рецидивирующей гематоме с плотными внутренними мембранами, когда простой дренаж неэффективен. Декомпрессивная краниэктомия предназначена главным образом для тяжелого отека мозга и острых внутричерепных состояний, а птериональный доступ не является типичным для конвекситальной хронической субдуральной гематомы. Таким образом, при типичном течении заболевания оптимальным вмешательством является малотравматичное дренирование через фрезевое отверстие.
| Тактика | Основные показания | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Дренирование через фрезевое отверстие | Симптомная хроническая субдуральная гематома с жидким содержимым | Метод выбора; обеспечивает эвакуацию гематомы и декомпрессию при минимальной хирургической травме |
| Дренирование через трепанационное отверстие малого диаметра | Небольшая или преимущественно жидкая гематома у пациента с высоким операционным риском | Возможная альтернатива, но обычно сопровождается более высоким риском неполного опорожнения и рецидива |
| Миникраниотомия или краниотомия | Плотные мембраны, организованная, осумкованная или рецидивирующая гематома | Позволяет визуально удалить мембраны и сгустки, когда простого дренирования недостаточно |
| Широкая краниотомия | Редкие сложные формы с выраженной организацией содержимого или повторными рецидивами | Не является рутинным методом при типичной жидкой хронической гематоме |
| Декомпрессивная краниэктомия | Массивный отек мозга, угроза дислокации, тяжелая острая внутричерепная гипертензия | Не заменяет стандартное дренирование хронической субдуральной гематомы |
| Консервативное наблюдение | Малый объем гематомы без неврологического дефицита и масс-эффекта | Возможно при тщательном клиническом и КТ-контроле; при ухудшении состояния требуется операция |
После операции важны контрольная нейровизуализация, наблюдение за неврологическим статусом и коррекция нарушений свертывания крови. Закрытый субдуральный дренаж снижает вероятность остаточной полости и рецидива, хотя не устраняет ее полностью. При повторном накоплении крови оценивают наличие неэвакуированных сгустков, внутренних мембран, атрофии мозга и сохраняющихся факторов риска. Тактика должна учитывать возраст пациента, антикоагулянтную терапию и выраженность масс-эффекта.