2) назначение ингибиторов протеолиза
3) выполнение селективного тромболизиса
4) введение кровеостанавливающих средств
При недифференцированном остром нарушении мозгового кровообращения первоочередной задачей является стабилизация жизненно важных функций и коррекция нарушений общей гемодинамики. Она включает обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль дыхания и оксигенации, поддержание адекватного системного кровотока, коррекцию гипогликемии, гипертермии и выраженных нарушений сердечного ритма. Артериальное давление не следует снижать резко и рутинно, поскольку это может уменьшить перфузию ишемизированной мозговой ткани; коррекция требуется при гипотонии, признаках шока, острой сердечной недостаточности, расслоении аорты или достижении критериев для реперфузионной терапии.
На этом этапе тип инсульта еще не установлен, поэтому лечение должно быть синдромным и безопасным для обоих основных вариантов — ишемического и геморрагического. Селективная тромболитическая терапия допустима только после подтверждения ишемического инсульта по данным нейровизуализации, исключения внутричерепного кровоизлияния, оценки времени от начала симптомов и противопоказаний. Кровоостанавливающие средства не являются стандартом при любом остром цереброваскулярном событии и могут быть обоснованы лишь в отдельных ситуациях, связанных с подтвержденным кровоизлиянием или нарушением гемостаза.
Ингибиторы протеолиза также не относятся к базовой терапии недифференцированного инсульта: убедительной доказанной пользы для исходов заболевания нет. Поэтому до уточнения патогенетического типа инсульта приоритет имеют ABC-стабилизация, мониторинг неврологического статуса, уровня глюкозы, температуры, артериального давления и срочное проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга.
| Направление оценки или лечения | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Дыхательные пути и дыхание | Оценка сознания, проходимости дыхательных путей, сатурации; оксигенотерапия при гипоксемии | Предотвращение вторичного повреждения мозга вследствие гипоксии и аспирации |
| Системная гемодинамика | Коррекция гипотонии, гиповолемии, нарушений ритма и острой сердечной недостаточности; исключение резкого снижения давления | Поддержание церебральной перфузии и предупреждение расширения зоны ишемии |
| Метаболические нарушения | Определение гликемии, коррекция гипогликемии, лечение выраженной гипергликемии и гипертермии | Исключение состояний, имитирующих инсульт, и уменьшение метаболического повреждения нейронов |
| Ишемический инсульт | Очаговый неврологический дефицит, отсутствие крови на бесконтрастной КТ; оценка возможности системного или эндоваскулярного реперфузионного лечения | Тромболизис или тромбэктомия выполняются только при соблюдении временных, клинических и инструментальных критериев |
| Внутричерепное кровоизлияние | Гиперденсный очаг на КТ, возможны выраженная головная боль, рвота, быстрое угнетение сознания; требуется контроль давления и гемостаза | Реперфузионная терапия противопоказана, тактика определяется локализацией и объемом кровоизлияния |
| Имитация инсульта | Гипогликемия, постиктальный парез, мигрень с аурой, опухоль, энцефалопатии и другие состояния оцениваются по клинике и исследованиям | Коррекция причины предотвращает необоснованное применение специфической антитромботической терапии |
| Неспецифические гемостатические и антипротеолитические средства | Не используются рутинно без подтвержденного показания и доказанной эффективности | Их эмпирическое назначение может задержать нейровизуализацию и патогенетическое лечение |
Таким образом, на недифференцированном этапе лечение строится по принципу стабилизации, мониторинга и быстрой верификации типа инсульта. Контроль системной гемодинамики должен быть целевым, поскольку как гипотония, так и чрезмерное снижение артериального давления ухудшают церебральную перфузию. После нейровизуализации и оценки критериев безопасности выбирается специфическая реперфузионная или гемостатическая тактика. Оптимальным местом дальнейшего ведения является специализированное инсультное подразделение с непрерывным наблюдением.