2) оперативное в условиях нейрохирургического стационара (+)
3) оперативное в условиях общехирургического стационара
4) консервативное
Травматическая эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Наиболее частым источником кровотечения является повреждение средней менингеальной артерии при переломе височной кости, поэтому гематома может быстро увеличиваться, вызывая внутричерепную гипертензию, дислокацию мозга и вклинение. На компьютерной томографии выявляется обычно двояковыпуклое, линзовидное гиперденсное экстрааксиальное образование, ограниченное швами черепа, с возможным смещением срединных структур.
Основным методом лечения клинически значимой эпидуральной гематомы является срочная хирургическая эвакуация в условиях нейрохирургического стационара. Показаниями служат объём гематомы более 30 см³ независимо от уровня сознания, толщина свыше 15 мм, смещение срединных структур более 5 мм, угнетение сознания, очаговый неврологический дефицит, анизокория или нарастание симптомов. Операция обычно включает трепанацию черепа, удаление сгустка и остановку источника кровотечения; при необходимости выполняется декомпрессивное вмешательство.
Консервативное наблюдение допустимо лишь у отдельных стабильных пациентов: при небольшом размере гематомы, отсутствии неврологического дефицита, сохранённом сознании и отсутствии значимого масс-эффекта, при обязательных повторных КТ и непрерывном наблюдении нейрохирурга. Лечение на дому недопустимо, поскольку ухудшение может быть внезапным, а светлый промежуток не исключает продолжающегося кровотечения. Перевозка должна выполняться специализированной бригадой с контролем дыхательных путей, гемодинамики и неврологического статуса, а не служить основанием для отказа от госпитализации.
| Критерий | Клиническое или диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Источник кровотечения | Чаще средняя менингеальная артерия, реже венозные синусы или диплоические сосуды; нередко имеется перелом височной кости | Высокий риск быстрого увеличения объёма гематомы |
| КТ-признак | Двояковыпуклая гиперденсная линзовидная гематома, обычно не пересекающая черепные швы | Требуется срочная оценка объёма, толщины и масс-эффекта |
| Клиническая динамика | Возможны кратковременная потеря сознания, светлый промежуток , затем угнетение сознания, рвота, анизокория и контралатеральный гемипарез | Нарастание симптомов расценивается как показание к неотложной декомпрессии |
| Безусловное показание к операции | Объём более 30 см³ независимо от баллов по шкале комы Глазго | Срочная эвакуация в нейрохирургическом стационаре |
| Критерии выраженного масс-эффекта | Толщина гематомы более 15 мм или смещение срединных структур более 5 мм | Оперативное лечение из-за риска дислокации и вклинения мозга |
| Дополнительные показания | Уровень сознания менее 9 баллов, анизокория, очаговый дефицит, ухудшение при динамическом наблюдении | Немедленная нейрохирургическая консультация и подготовка к операции |
| Условия допустимого наблюдения | Небольшая гематома, толщина менее 15 мм, смещение менее 5 мм, сохранённое сознание и отсутствие очаговой симптоматики | Только в нейрохирургическом центре с серийной КТ и постоянным мониторингом |
Следовательно, нейрохирургический стационар необходим не только для выполнения операции, но и для круглосуточного контроля внутричерепного давления и раннего выявления дислокационного синдрома. При подозрении на эпидуральную гематому приоритет имеют стабилизация жизненно важных функций и срочная компьютерная томография головного мозга. Даже временное улучшение состояния после травмы не исключает продолжающегося кровотечения и не является основанием для отсрочки специализированной помощи.