2) дексаметазона
3) диазепама
4) пирацетама
Наиболее эффективная профилактика повторного субарахноидального кровоизлияния при аневризматическом САК — раннее выключение источника кровотечения, то есть аневризмы, из мозгового кровотока. Неприкрытая или неполностью тромбированная аневризма сохраняет риск повторного разрыва, особенно в первые часы и дни заболевания; повторное кровоизлияние связано с высокой летальностью и выраженным ухудшением неврологического исхода.
Хирургическое клипирование заключается в наложении клипсы на шейку аневризмы с прекращением поступления крови в её мешок. В современной практике альтернативой или дополнением может быть эндоваскулярная окклюзия спиралями, стент-ассистированная эмболизация или применение потоконаправляющих стентов у отдельных пациентов. Выбор метода определяется анатомией аневризмы, её локализацией, размером и формой, общим состоянием больного и возможностью полной окклюзии; результат контролируют церебральной ангиографией, КТ-ангиографией или МР-ангиографией.
Дексаметазон, диазепам и пирацетам не устраняют аневризматический источник кровотечения и поэтому не обеспечивают надежной профилактики рецидива САК. Они могут применяться только по ограниченным симптоматическим или сопутствующим показаниям, но не заменяют нейрохирургическое или эндоваскулярное лечение. Патогенетически обоснованным является именно механическое исключение аневризмы из кровотока.
| Подход | Механизм | Основная цель | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Микрохирургическое клипирование | Перекрытие шейки аневризмы клипсой | Полное прекращение кровотока в аневризматическом мешке | Эффективно при доступной для операции анатомии; обеспечивает непосредственный контроль аневризмы |
| Эндоваскулярная эмболизация спиралями | Заполнение полости аневризмы спиралями с последующим тромбообразованием | Исключение мешка из циркуляции без открытого доступа | Часто предпочтительна у пациентов высокого хирургического риска; возможна реканализация |
| Стент-ассистированная эмболизация | Удержание спиралей в аневризме при широкой шейке с помощью стента | Повышение полноты окклюзии сложных аневризм | Требует антитромбоцитарной терапии, поэтому применяется с учетом клинической ситуации |
| Потоконаправляющий стент | Изменение гемодинамики и постепенное тромбирование аневризмы | Реконструкция родительской артерии и выключение аневризмы | Используется преимущественно в специально отобранных случаях; эффект не всегда немедленный |
| Ангиографический контроль | Визуализация остаточного кровотока и возможной реканализации | Подтверждение полноты выключения и оценка риска рецидива | Проводится с помощью церебральной ангиографии, КТ-ангиографии или МР-ангиографии |
| Медикаментозная терапия без окклюзии аневризмы | Воздействие на симптомы или вторичные осложнения | Поддержание состояния пациента, но не устранение источника кровотечения | Не заменяет клипирование или эндоваскулярное лечение и не предотвращает повторный разрыв |
После выключения аневризмы продолжают профилактику вторичных осложнений САК, включая церебральный вазоспазм, отсроченную ишемию, гидроцефалию и судорожные приступы. Для этого применяют нейрореанимационное наблюдение, контроль артериального давления и другие методы, соответствующие клинической ситуации. Однако ключевым мероприятием, непосредственно предотвращающим повторное кровоизлияние, остается надежная окклюзия аневризмы.