2) появление гемипареза через сутки после травмы (+)
3) коматозное состояние больного сразу после травмы
4) выраженный менингеальный синдром
Отсроченное появление гемипареза после черепно-мозговой травмы характерно для постепенно увеличивающейся травматической субдуральной гематомы. Она формируется преимущественно вследствие разрыва мостиковых вен, проходящих между поверхностью мозга и венозными синусами твёрдой мозговой оболочки. По мере накопления крови нарастает компрессия соответствующего полушария, мозгового ствола или внутренней капсулы, поэтому двигательный дефицит обычно возникает на противоположной стороне тела. Возможны также угнетение сознания, анизокория, головная боль, рвота и признаки внутричерепной гипертензии.
Появление неврологической симптоматики спустя несколько часов или суток отражает развитие масс-эффекта, то есть сдавления мозга объёмным образованием, а не только первичное повреждение в момент травмы. Для субдуральной гематомы возможен светлый промежуток, однако он менее типичен и менее выражен, чем при эпидуральной гематоме; его отсутствие также не исключает диагноз. На компьютерной томографии головного мозга выявляется серповидное внепаренхиматозное скопление крови вдоль внутренней поверхности твёрдой мозговой оболочки, часто распространяющееся через швы и вызывающее смещение срединных структур.
Односторонний симптом очков прежде всего указывает на перелом костей передней черепной ямки, а не на субдуральное кровоизлияние. Кома сразу после травмы чаще обусловлена тяжёлым первичным повреждением мозга, диффузным аксональным повреждением или массивным острым кровоизлиянием; выраженный менингеальный синдром не является ведущим диагностическим признаком субдуральной гематомы. Поэтому отсроченный гемипарез наиболее точно отражает типичную динамику нарастающего сдавления мозга.
| Состояние | Основной механизм | Типичная динамика | Ключевые признаки нейровизуализации или клиники |
|---|---|---|---|
| Острая субдуральная гематома | Разрыв мостиковых вен, реже корковых сосудов | Нарастание симптомов в течение минут, часов или суток; возможен светлый промежуток | Серповидная гиперденсная коллекция вдоль свода черепа, масс-эффект, смещение срединных структур |
| Эпидуральная гематома | Чаще повреждение средней оболочечной артерии при переломе височной кости | Нередко кратковременная потеря сознания, затем светлый промежуток и быстрое ухудшение | Линзовидная двояковыпуклая гематома, обычно не пересекает черепные швы |
| Ушиб головного мозга | Очаговое повреждение паренхимы при ударе и противоударе | Очаговый дефицит может присутствовать сразу и усиливаться из-за отёка или геморрагической трансформации | Неоднородные очаги геморрагического ушиба в веществе мозга с перифокальным отёком |
| Диффузное аксональное повреждение | Ротационно-ускорительное воздействие с разрывом аксонов | Кома возникает непосредственно после травмы и обычно длительно сохраняется | Тяжёлое нарушение сознания при относительно небольших изменениях на КТ; мелкие очаги выявляются на МРТ |
| Перелом основания черепа | Линейный или оскольчатый перелом костей основания | Симптомы могут появиться сразу или в первые часы после травмы | Очки , ликворея, гемотимпанум, симптом Battle; возможны повреждения черепных нервов |
| Хроническая субдуральная гематома | Организация и повторные микрокровоизлияния из неоваскуляризированной капсулы | Постепенное ухудшение в течение недель, особенно у пожилых пациентов и лиц, принимающих антикоагулянты | Гипо- или изоденсная серповидная коллекция, когнитивные нарушения, шаткость походки, латерализованный дефицит |
При подозрении на травматическую субдуральную гематому требуется неотложная компьютерная томография и динамическая оценка уровня сознания, зрачковых реакций и очаговой неврологической симптоматики. Увеличение толщины гематомы и смещение срединных структур определяют риск дислокации мозга и необходимость срочной консультации нейрохирурга. Для острой субдуральной гематомы общепринятыми критериями оперативной эвакуации являются толщина более 10 мм или смещение срединных структур более 5 мм независимо от исходной оценки по шкале комы Глазго. При меньших размерах необходимы наблюдение, повторная нейровизуализация и контроль факторов, повышающих риск продолжающегося кровотечения.