2) кавернозного синуса (+)
3) поперечного синуса
4) вены Троланда
Тромбоз кавернозного синуса вызывает офтальмоплегию вследствие поражения черепных нервов, проходящих в его стенке и полости. В латеральной стенке расположены нервы III, IV, V1 и V2, а нерв VI проходит внутри синуса рядом с внутренней сонной артерией; поэтому наиболее типично сочетанное поражение нескольких глазодвигательных нервов, нередко с ранним вовлечением отводящего нерва. Нарушение венозного оттока из орбиты дополнительно приводит к отёку глазницы и усилению компрессии нервных структур.
Клинически формируется болезненная офтальмоплегия: диплопия, птоз, ограничение движений глазного яблока, иногда мидриаз и снижение корнеального рефлекса. Характерны также экзофтальм, хемоз конъюнктивы, отёк век, застой в венах сетчатки и гипестезия в зонах иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. При инфекционном тромбозе часто присоединяются лихорадка и признаки воспалительного очага в области лица, орбиты, околоносовых пазух или клиновидной пазухи; процесс может быстро стать двусторонним через межпещеристые синусы.
Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией головного мозга с контрастированием и магнитно-резонансной венографией либо компьютерной томографией с венографией. Типичные признаки включают расширение кавернозного синуса, дефект его контрастирования или отсутствие кровотока, изменения глазодвигательных нервов и признаки венозного застоя в орбите. При подозрении на септический вариант лечение начинают неотложно: назначают антибиотики, проводят санацию инфекционного очага и, при отсутствии противопоказаний, антикоагулянтную терапию.
| Локализация тромбоза | Ведущий клинический синдром | Признаки, помогающие отличить локализацию | Типичные данные нейровизуализации |
|---|---|---|---|
| Кавернозный синус | Болезненная офтальмоплегия | Поражение III, IV, VI нервов, V1/V2, хемоз, экзофтальм, отёк век; возможна лихорадка | Дефект заполнения и расширение синуса, застой в орбите, воспалительные изменения околоносовых пазух |
| Верхний сагиттальный синус | Синдром внутричерепной гипертензии и корковой дисфункции | Диффузная головная боль, застойные диски зрительных нервов, судороги, парезы преимущественно в ногах, иногда нарушение сознания | Тромб в синусе, венозный отёк или геморрагический инфаркт парасагиттальной коры |
| Поперечный и сигмовидный синусы | Головная боль с признаками нарушения венозного оттока | Возможны внутричерепная гипертензия, судороги; при септическом процессе — отит или мастоидит, иногда поражение нижних черепных нервов | Отсутствие кровотока или дефект контрастирования в поперечном/сигмовидном синусе |
| Верхняя анастомотическая вена Троларда | Очаговый корковый венозный синдром | Афазия при поражении доминантного полушария, контралатеральные чувствительно-двигательные расстройства, фокальные приступы; офтальмоплегия не является ведущим признаком | Венозный отёк или геморрагический инфаркт в латеральных лобно-теменных отделах |
| Инструментальная верификация церебрального венозного тромбоза | Подтверждение нарушения венозного оттока | МР-венография предпочтительна при стабильном состоянии; КТ-венография полезна для экстренной диагностики | Дефект наполнения, отсутствие или асимметрия венозного потока, коллатеральное расширение, венозный отёк |
| Принцип лечения кавернозного тромбоза | Предупреждение распространения тромбоза и инфекции | При септическом варианте — немедленная антибактериальная терапия и контроль очага; при отсутствии противопоказаний — антикоагуляция | Динамическая МР-венография или КТ-венография для оценки реканализации и осложнений |
Сочетание болезненной офтальмоплегии с хемозом и экзофтальмом должно рассматриваться как неотложный признак возможного тромбоза кавернозного синуса. В дифференциальной диагностике учитывают орбитальный целлюлит, синдром верхней глазничной щели, каротидно-кавернозную фистулу и синдром Толоса—Ханта. Изолированное поражение одного глазодвигательного нерва менее специфично, тогда как множественная офтальмоплегия с признаками венозного застоя существенно повышает вероятность поражения кавернозного синуса.