2) варфарина (+)
3) апиксабана
4) ривароксабана
Варфарин связан с более высоким риском внутричерепных кровоизлияний по сравнению с прямыми оральными антикоагулянтами. Он ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего снижается синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S. Антикоагулянтный эффект варфарина отличается значительной вариабельностью, зависит от питания, лекарственных взаимодействий, функции печени и требует поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне; при превышении целевых значений риск, особенно внутричерепного, быстро возрастает.
Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, а апиксабан и ривароксабан — прямыми ингибиторами фактора Xa. Для них характерен более предсказуемый эффект и меньшая вариабельность антикоагуляции, поэтому в рандомизированных исследованиях и метаанализах частота внутричерепных кровоизлияний в целом ниже, чем при терапии варфарином. Это преимущество не означает отсутствия риска: вероятность кровотечения повышается при пожилом возрасте, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, перенесенном инсульте, сочетании с антиагрегантами и передозировке.
При подозрении на внутричерепное кровоизлияние внезапная головная боль, рвота, угнетение сознания, очаговый неврологический дефицит или судороги требуют немедленной компьютерной томографии головного мозга без контрастирования. Одновременно оценивают МНО при приеме варфарина, функцию почек и печени, общий анализ крови и показатели гемостаза. Лечение включает отмену антикоагулянта, коррекцию гипертензии, нейрохирургическую оценку и специфическую реверсию эффекта при наличии показаний.
| Препарат или группа | Мишень | Контроль антикоагуляции | Особенности риска внутричерепного кровоизлияния | Основная реверсия эффекта |
|---|---|---|---|---|
| Варфарин | Ингибиция синтеза факторов II, VII, IX, X | Регулярное измерение МНО | Наиболее высокий риск среди перечисленных при нестабильном или чрезмерном повышении МНО | Витамин K и концентрат протромбинового комплекса; при необходимости свежезамороженная плазма |
| Дабигатран | Прямое ингибирование тромбина (фактора IIa) | Рутинный контроль МНО не применяется; важна оценка функции почек | В среднем ниже, чем при варфарине; риск возрастает при почечной недостаточности и кумуляции препарата | Идаруцизумаб при жизнеугрожающем кровотечении |
| Апиксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Рутинный контроль МНО не требуется; учитывают функцию почек, печени и лекарственные взаимодействия | В среднем ниже, чем при варфарине; считается одним из препаратов с благоприятным профилем риска крупных кровотечений | Андексанет альфа или концентрат протромбинового комплекса по клиническим показаниям |
| Ривароксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Рутинный контроль МНО не применяется; значима оценка функции почек | В среднем ниже, чем при варфарине, хотя риск клинически значимого кровотечения сохраняется | Андексанет альфа или концентрат протромбинового комплекса |
| Фактор, повышающий риск кровоизлияния | Неконтролируемая артериальная гипертензия, предшествующее внутричерепное кровоизлияние, пожилой возраст, почечная недостаточность, совместный прием антиагрегантов и НПВП | |||
| Ключевой диагностический признак | Остро возникший неврологический дефицит или нарушение сознания; метод первой линии — срочная КТ головного мозга без контрастирования | |||
Выбор антикоагулянта проводят с учетом показания, функции почек, возраста, риска инсульта и кровотечения, а также лекарственных взаимодействий. При неклапанной фибрилляции предсердий прямые оральные антикоагулянты обычно предпочтительнее варфарина, если отсутствуют механический клапан сердца или умеренный и тяжелый митральный стеноз. Для варфарина критически важны регулярный контроль МНО и коррекция дозы. При любом подозрении на внутричерепное кровоизлияние антикоагулянт временно отменяют и неотложно проводят нейровизуализацию.