2) синдроме Панкоста (+)
3) диабетической дистальной полиневропатии
4) опухоли орбиты
Правильный ответ — синдром Панкоста. При опухоли верхушки лёгкого поражаются преганглионарные симпатические волокна второго нейрона, направляющиеся от цилиоспинального центра C8–T2 к верхнему шейному симпатическому узлу, а также нижний шейный и верхнегрудной отделы симпатического ствола. Постганглионарный нейрон и его окончания в гладких мышцах глаза при этом сохраняются, поэтому выраженная денервационная гиперчувствительность обычно не формируется.
Синдром Горнера проявляется одноимёнными миозом, лёгким птозом, замедлением расширения зрачка в темноте и, при вовлечении судомоторных волокон, ипсилатеральным ангидрозом. Для синдрома Панкоста характерно сочетание окулосимпатического пареза с болью в области плеча и медиальной поверхности верхней конечности, парестезиями или слабостью в дерматомах C8–Th2 вследствие поражения нижнего плечевого сплетения. При преганглионарном поражении постганглионарные окончания сохраняют запас норадреналина, поэтому реакция на гидроксиамфетамин сохраняется; при постганглионарном поражении она отсутствует.
Воспаление кавернозного синуса и опухоль орбиты могут повреждать дистальные, постганглионарные волокна внутреннего сонного сплетения, что при достаточной давности поражения сопровождается денервационной гиперчувствительностью. Диабетическая дистальная полиневропатия преимущественно поражает периферические нервы конечностей и сама по себе не является типичной причиной синдрома Горнера. Таким образом, отсутствие гиперчувствительности указывает на поражение симпатического пути проксимальнее верхнего шейного узла, что соответствует локализации процесса при синдроме Панкоста.
| Локализация или состояние | Уровень поражения симпатического пути | Денервационная гиперчувствительность | Ключевые клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром Панкоста | Преганглионарные волокна, нижний шейный и верхнегрудной симпатический ствол | Обычно отсутствует | Синдром Горнера, боль в плече и руке, признаки поражения C8–Th2 и верхней части плечевого сплетения |
| Поражение центрального нейрона | Гипоталамус, ствол мозга или спиноталамические отделы спинного мозга до цилиоспинального центра | Отсутствует | Сочетание с другими очаговыми симптомами, нарушением чувствительности и/или проводниковыми расстройствами |
| Воспаление кавернозного синуса | Постганглионарные волокна вокруг внутренней сонной артерии | Возможна | Синдром Горнера в сочетании с поражением III, IV, VI черепных нервов и первой ветви тройничного нерва |
| Опухоль орбиты | Дистальные постганглионарные волокна, проходящие к радужке и мышце Мюллера | Возможна, особенно при длительном поражении | Глазодвигательные нарушения, экзофтальм, снижение зрения или локальная орбитальная симптоматика |
| Диабетическая дистальная полиневропатия | Длина-зависимое поражение соматических периферических нервов | Не характерна для синдрома Горнера | Дистальная симметричная гипестезия, парестезии, снижение ахилловых рефлексов |
| Фармакологическая локализация | Оценка сохранности постганглионарных нервных окончаний | Гидроксиамфетамин вызывает расширение зрачка при преганглионарном поражении, но не при постганглионарном | Исследование дополняет неврологический осмотр и лучевую диагностику, но интерпретируется с учётом давности процесса |
Новый синдром Горнера, особенно сопровождающийся болью в плече, шее или верхней конечности, требует исключения опухоли верхушки лёгкого. Основным методом выявления причины служит компьютерная томография органов грудной клетки, при необходимости дополненная МРТ шеи, плечевого сплетения и головного мозга. Локализация поражения по уровню симпатического пути определяет объём обследования и позволяет отличить опасные структурные причины от изолированного периферического поражения.