2) деменцию с тельцами Леви
3) гепатолентикулярную дегенерацию (+)
4) прогрессирующий надъядерный паралич
Экстрапирамидный синдром, дебютировавший в молодом возрасте, требует обязательного исключения гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона–Коновалова). Это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание связано с мутациями гена ATP7B, нарушением включения меди в церулоплазмин и её выведения с желчью. В результате медь накапливается преимущественно в печени, базальных ядрах головного мозга и роговице.
Неврологические проявления включают дистонию, брадикинезию, ригидность, постурально-кинетический или бьющий крыльями тремор, дизартрию, дисфагию и психические расстройства. Поражение печени может отсутствовать или предшествовать неврологическим симптомам, поэтому нормальные показатели печёночных ферментов не исключают заболевание. Важность раннего выявления обусловлена потенциальной обратимостью проявлений при своевременной терапии медь-хелатирующими препаратами или солями цинка.
Диагноз устанавливают комплексно, чаще с использованием диагностической системы Лейпцига: оценивают наличие колец Кайзера—Флейшера при осмотре в щелевой лампе, уровень церулоплазмина, концентрацию свободной меди в сыворотке и экскрецию меди с мочой за 24 часа; при необходимости исследуют содержание меди в ткани печени и ген ATP7B. Снижение церулоплазмина является важным признаком, но его нормальный уровень не исключает болезнь. Именно поэтому болезнь Вильсона должна рассматриваться как первоочередная, потенциально излечимая причина раннего экстрапирамидного синдрома.
| Состояние | Типичный возраст и клинический профиль | Признаки, помогающие отличить | Ключевая диагностика |
|---|---|---|---|
| Гепатолентикулярная дегенерация | Чаще подростковый и молодой возраст; дистония, тремор, паркинсонизм, дизартрия, психические и печёночные проявления | Сочетание неврологических симптомов с поражением печени; возможны кольца Кайзера—Флейшера | Церулоплазмин, свободная и суточная мочевая медь, щелевая лампа, генетическое исследование ATP7B; критерии Лейпцига |
| Кортико-базальная дегенерация | Обычно поздний дебют; выраженная асимметрия, апраксия конечности, корковая чувствительная недостаточность | Чужая рука , миоклонус, дистония и брадикинезия преимущественно с одной стороны | Клинические критерии; МРТ с асимметричной кортикальной атрофией, диагноз преимущественно клинический |
| Деменция с тельцами Леви | Как правило, пожилой возраст; деменция с ранним нарушением внимания и исполнительных функций | Флуктуации когнитивного состояния, зрительные галлюцинации, расстройство поведения в фазе быстрого сна, выраженная чувствительность к нейролептикам | Клинические критерии; при необходимости — функциональная нейровизуализация дофаминергической системы |
| Прогрессирующий надъядерный паралич | Обычно поздний дебют; аксиальная ригидность и ранние падения | Надъядерное ограничение вертикальных саккад, особенно взгляда вниз, ретроколлис и псевдобульбарные нарушения | Неврологическое обследование; МРТ может выявлять атрофию среднего мозга — симптом колибри |
| Лекарственный паркинсонизм | Возможен в любом возрасте после назначения блокаторов дофаминовых рецепторов или истощающих дофамин препаратов | Чаще симметричные брадикинезия и ригидность, связь с началом или увеличением дозы препарата | Анализ лекарственного анамнеза; улучшение после отмены препарата не всегда быстрое и полное |
При подозрении на болезнь Вильсона обследование проводят даже при отсутствии явной печёночной симптоматики или колец Кайзера—Флейшера. Нейровизуализация может выявлять двусторонние изменения базальных ядер, особенно скорлупы и таламуса, но не заменяет метаболическое обследование. При подтверждении диагноза лечение начинают без промедления, одновременно обследуя родственников первой степени родства. Симптоматическое назначение противопаркинсонических средств не должно задерживать этиологическую диагностику.