2) глазной артерии
3) центральной артерии сетчатки
4) веточек, отходящих от сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки (+)
Задняя ишемическая оптическая нейропатия развивается вследствие острой гипоперфузии ретробульбарного отдела зрительного нерва. Основным источником его кровоснабжения служит пиальное сосудистое сплетение, расположенное в мягкой мозговой оболочке нерва; отходящие от него мелкие ветви проникают в нерв центрипетально. Нарушение перфузии этих сосудов приводит к ишемии и инфаркту аксонов ганглиозных клеток сетчатки позади диска зрительного нерва.
Клинически характерно внезапное, обычно безболезненное снижение зрения, часто сопровождающееся дефектами поля зрения и относительным афферентным зрачковым дефектом при одностороннем или асимметричном поражении. Поскольку ишемический очаг расположен позади решётчатой пластинки, диск зрительного нерва в первые дни выглядит нормально и не отёчен; его побледнение вследствие нисходящей атрофии обычно формируется через несколько недель. Именно отсутствие ранних офтальмоскопических изменений отличает заднюю форму от передней ишемической оптической нейропатии.
Задние короткие цилиарные артерии преимущественно обеспечивают кровоснабжение головки зрительного нерва, поэтому их поражение лежит в основе передней ишемической оптической нейропатии. Центральная артерия сетчатки питает внутренние слои сетчатки, а окклюзия глазной артерии вызывает более обширную сочетанную ишемию сетчатки и сосудистой оболочки. Следовательно, поражение ветвей пиального сосудистого сплетения наиболее точно соответствует анатомическому субстрату задней ишемической оптической нейропатии.
| Состояние | Основная локализация и сосудистый бассейн | Офтальмоскопия в остром периоде | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Задняя ишемическая оптическая нейропатия | Ретробульбарный отдел зрительного нерва; ветви пиального сосудистого сплетения | Диск первоначально без отёка и выраженных изменений | Острое безболезненное снижение зрения при нормальном глазном дне; позднее развивается атрофия |
| Передняя ишемическая оптическая нейропатия | Головка зрительного нерва; задние короткие цилиарные артерии | Сегментарный или диффузный отёк диска, возможны перипапиллярные геморрагии | Отёк диска присутствует с начала заболевания |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Внутренние слои сетчатки; центральная артерия сетчатки | Побледнение сетчатки, симптом вишнёвой косточки | Выраженные ретинальные изменения при внезапной монокулярной потере зрения |
| Окклюзия глазной артерии | Сетчатка, сосудистая оболочка и зрительный нерв; глазная артерия | Диффузная ишемия сетчатки и хориоидеи, резкое сужение сосудов | Особенно глубокая потеря зрения и сочетанное нарушение ретинального и хориоидального кровотока |
| Демиелинизирующий оптический неврит | Зрительный нерв; воспалительная демиелинизация | Часто нормальный диск при ретробульбарной форме | Боль при движении глаз, нарушение цветоощущения, типичное контрастное усиление нерва при МРТ |
| Компрессионная оптическая нейропатия | Орбитальный или внутричерепной отдел зрительного нерва | Вначале возможна норма, позднее — первичная атрофия | Постепенное прогрессирование, характерные изменения зрительного нерва и окружающих структур при нейровизуализации |
По патогенезу выделяют артериитическую, неартериитическую и периоперационную заднюю ишемическую оптическую нейропатию. Периоперационный вариант особенно связан с продолжительной гипотензией, анемией, значительной кровопотерей и повышением венозного давления при длительных операциях. У пациентов старше 50 лет необходимо незамедлительно исключать гигантоклеточный артериит с оценкой СОЭ, С-реактивного белка и количества тромбоцитов. МРТ орбит с контрастированием применяется прежде всего для исключения воспалительного, инфильтративного или компрессионного поражения зрительного нерва.