2) пирамидная спастичность
3) мышечная гипотония (+)
4) выраженная контрактура
В острейшем периоде геморрагического инсульта наиболее характерна мышечная гипотония — снижение сопротивления пассивным движениям в паретичных конечностях. Она обусловлена внезапным выключением корково-спинальных влияний на сегментарный аппарат спинного мозга, а также явлениями церебрального и спинального шока с временным угнетением рефлекторной активности. Поэтому центральный парез в первые часы или сутки может иметь вялый вид, несмотря на поражение верхнего мотонейрона.
Пирамидная спастичность, гиперрефлексия и клонусы обычно формируются позднее, по мере восстановления или патологической перестройки сегментарных рефлексов и утраты тормозящего влияния коры. Выраженные контрактуры не относятся к признакам острейшей фазы: они возникают при длительном существовании спастического пареза и фиксированном ограничении объёма движений. Таким образом, временная гипотония не исключает центрального происхождения двигательного дефицита и должна оцениваться в динамике вместе с распределением пареза, патологическими стопными знаками и данными нейровизуализации.
| Состояние или этап | Мышечный тонус | Рефлексы и дополнительные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Острейшая фаза внутримозгового кровоизлияния | Снижен, парез может быть вялым | Рефлексы нередко угнетены или асимметричны; возможен ранний симптом Бабинского | Результат внезапного выключения корково-спинальных влияний и церебрального шока |
| Ранний восстановительный этап центрального пареза | Постепенно повышается | Нарастают сухожильные рефлексы, появляются патологические стопные знаки | Начало формирования синдрома поражения верхнего мотонейрона |
| Сформированный пирамидный синдром | Спастически повышен, преимущественно в определённых мышечных группах | Гиперрефлексия, клонусы, патологические рефлексы, синкинезии | Следствие утраты нисходящего тормозного контроля над сегментарными рефлексами |
| Длительный спастический парез | Стойко повышен | Ограничение пассивных движений, формирование патологических установок | Возможны контрактуры, но они не являются признаком острейшего периода |
| Периферическое поражение двигательного нейрона | Гипотония сохраняется | Арефлексия, атрофия, фасцикуляции; патологические стопные знаки отсутствуют | Позволяет отличать поражение периферического мотонейрона от острого центрального пареза |
| Поражение мозжечка или его связей | Гипотония возможна | Атаксия, дисметрия, интенционный тремор, нарушения координации | Гипотония сочетается не с пирамидным парезом, а с координаторными расстройствами |
Выраженность и длительность гипотонии зависят от локализации и объёма кровоизлияния, поражения внутренней капсулы, стволовых структур и уровня угнетения сознания. В первые часы особенно важны серийная оценка мышечного тонуса, рефлексов и силы в конечностях, поскольку неврологический синдром быстро меняется. Ранняя реабилитация должна включать правильное позиционирование конечностей, профилактику контрактур и осторожную пассивную разработку суставов по мере стабилизации состояния.