2) лечение внутричерепной гипертензии (+)
3) введение непрямых антикоагулянтов
4) терапия антиагрегантами
Лечение внутричерепной гипертензии относится к недифференцированной, или базисной, терапии инсульта, поскольку повышение внутричерепного давления может осложнять как обширный ишемический инфаркт с отёком мозга, так и внутримозговое либо субарахноидальное кровоизлияние. Нарастание объёма повреждённой ткани, гематомы или ликвора в ограниченном пространстве черепа снижает церебральное перфузионное давление, усиливает вторичную ишемию и создаёт угрозу дислокации и вклинения головного мозга. Поэтому при клинических и нейровизуализационных признаках внутричерепной гипертензии лечебные мероприятия начинают независимо от этиологического варианта инсульта.
Начальная тактика включает обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной оксигенации и вентиляции, подъём головного конца кровати, поддержание системной гемодинамики и исключение факторов, усиливающих отёк мозга. При ухудшении сознания, появлении анизокории, патологических позных реакций или признаков масс-эффекта по данным КТ применяют гиперосмолярную терапию; при окклюзионной гидроцефалии рассматривают наружное вентрикулярное дренирование, а при злокачественном отёке — декомпрессивное нейрохирургическое вмешательство. Гемостатические, антиагрегантные и антикоагулянтные средства назначаются только после уточнения характера инсульта, поскольку их необоснованное применение способно увеличить объём кровоизлияния либо риск тромботических осложнений.
| Подход | Место в остром периоде | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| Коррекция внутричерепной гипертензии | Компонент базисной терапии при наличии соответствующих признаков | Предотвращает снижение церебральной перфузии, дислокацию и вклинение мозга |
| Поддержание дыхания и оксигенации | Проводится независимо от типа инсульта | Гипоксемия и гиперкапния усиливают вторичное повреждение мозга и внутричерепную гипертензию |
| Гемостатическая терапия | Только по специальным показаниям при геморрагическом инсульте | При ишемическом поражении может способствовать тромбообразованию и ухудшению перфузии |
| Антиагрегантная терапия | Применяется после исключения внутричерепного кровоизлияния | До нейровизуализации способна увеличить объём нераспознанной гематомы |
| Антикоагулянтная терапия | Не относится к универсальным мероприятиям острого периода | Назначается избирательно с учётом источника эмболии, сроков и риска геморрагической трансформации |
| Нейрохирургическая декомпрессия | Рассматривается при жизнеугрожающем масс-эффекте | Устраняет механическое сдавление мозга при злокачественном отёке или гидроцефалии |
Внутричерепная гипертензия проявляется прогрессирующим угнетением сознания, головной болью, рвотой, нарушением реакции зрачков и признаками дислокации срединных структур на КТ или МРТ. Осмотические препараты не должны использоваться профилактически без признаков клинического ухудшения или масс-эффекта. Глюкокортикостероиды при цитотоксическом отёке, обусловленном инсультом, неэффективны и не применяются для снижения внутричерепного давления. После стабилизации жизненно важных функций терапию дополняют дифференцированными методами в соответствии с ишемическим или геморрагическим характером поражения.