2) среднем мозге на уровне верхних бугров четверохолмия
3) среднем мозге на уровне нижних бугров четверохолмия (+)
4) нижней части варолиева моста
Ядро блокового нерва (IV пары черепных нервов) находится в каудальном отделе среднего мозга, на уровне нижних холмиков четверохолмия. Оно располагается в покрышке среднего мозга, вентральнее водопровода мозга. Такое положение соответствует правильному варианту: верхние холмики связаны преимущественно с ориентировочными зрительными реакциями и уровнем расположения ядра глазодвигательного нерва, тогда как нижние холмики служат анатомическим ориентиром для ядра блокового нерва.
Аксоны нейронов ядра направляются дорсально, перекрещиваются в верхнем мозговом парусе и выходят на задней поверхности ствола мозга; блоковый нерв является единственным черепным нервом, покидающим мозг с дорсальной стороны. Из-за перекреста поражение ядра или внутристволовых волокон вызывает преимущественно контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза, а поражение уже сформированного периферического нерва — ипсилатеральный. Клинически это проявляется вертикальной или торсионной диплопией, усиливающейся при взгляде вниз и кнутри, например при чтении или спуске по лестнице; больной может компенсаторно наклонять голову в сторону, противоположную поражённому нерву.
| Структура | Уровень ствола мозга | Основная клиническая особенность поражения |
|---|---|---|
| Ядро глазодвигательного нерва (III) | Средний мозг, уровень верхних холмиков | Птоз, расходящееся косоглазие, нарушение движений глаза; при вовлечении парасимпатических волокон — мидриаз |
| Ядро блокового нерва (IV) | Средний мозг, уровень нижних холмиков | Парез верхней косой мышцы, вертикальная диплопия, нарушение взгляда вниз и кнутри |
| Двигательное ядро тройничного нерва (V) | Средняя часть моста | Слабость жевательных мышц, отклонение нижней челюсти в сторону поражения |
| Ядро отводящего нерва (VI) | Каудальная часть моста, в области лицевого бугорка | Невозможность отведения глаза, сходящееся косоглазие и горизонтальная диплопия |
| Двигательное ядро лицевого нерва (VII) | Каудальная часть моста | Периферический парез мимической мускулатуры на стороне поражения |
| Двойное ядро (IX–X) | Продолговатый мозг | Дисфагия, дисфония, ослабление глоточного и нёбного рефлексов |
| Ядро подъязычного нерва (XII) | Продолговатый мозг, дно ромбовидной ямки | Периферический парез языка с отклонением его при высовывании в сторону поражения |
Топографическое определение уровня поражения ствола мозга основывается на сочетании ядерных симптомов с нарушениями проводящих путей. Для блокового нерва особенно важны дорсальный выход волокон и их перекрест, поскольку они позволяют отличить центральное поражение от поражения периферического ствола нерва. Изолированный парез IV нерва чаще связан с черепно-мозговой травмой, микрососудистыми нарушениями или компрессией; при множественном поражении глазодвигательных нервов необходимо исключать патологию кавернозного синуса, верхней глазничной щели и среднего мозга.