2) сифилитическом
3) менингококковом
4) туберкулёзном (+)
Туберкулёзный менингит характеризуется выраженным снижением концентрации глюкозы в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и гипохлоррахией — уменьшением содержания хлоридов. Гипогликоррахия обусловлена потреблением глюкозы микобактериями и активированными клетками воспалительного инфильтрата, а также нарушением транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер. Снижение хлоридов связано с нарушением барьерной проницаемости и водно-электролитного обмена при длительном базальном воспалении; этот признак особенно характерен для классического описания туберкулёзного менингита, хотя в современной практике он не считается самостоятельным специфическим критерием.
Обычно выявляется лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, значительное повышение белка, увеличение давления открытия и иногда образование фибриновой сеточки при отстаивании ЦСЖ. Наиболее информативно соотношение глюкозы ЦСЖ к сывороточной глюкозе: значение менее 0,4 рассматривается как патологическое, а при туберкулёзном менингите снижение может быть выраженным. Окончательная диагностика основывается на совокупности клинических данных, результатах микроскопии, посева, ПЦР на Mycobacterium tuberculosis и, при необходимости, исследовании аденозиндезаминазы.
| Форма менингита | Преимущественный клеточный состав ЦСЖ | Белок | Глюкоза | Хлориды и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Туберкулёзный | Лимфоцитарный; в начале возможен смешанный | Высокий, нередко значительный | Выраженно снижена, отношение к сыворотке часто <0,4 | Гипохлоррахия, повышенное давление, возможна фибриновая плёнка; подтверждение ПЦР или посевом |
| Менингококковый | Преимущественно нейтрофильный | Повышен | Снижена, иногда резко | Хлориды обычно не имеют диагностической специфичности; возможна бактериемия, выявление менингококка методом ПЦР или посевом |
| Вторичный гнойный | Нейтрофильный | Повышен | Снижена | Гипохлоррахия не является ведущим дифференциальным признаком; важны источник инфекции и бактериологическое исследование |
| Сифилитический | Лимфоцитарный или мононуклеарный | Умеренно повышен | Обычно нормальная или слегка снижена | Хлориды чаще сохраняются; диагностически значимы антитела к Treponema pallidum в сыворотке и ЦСЖ |
| Вирусный | Лимфоцитарный | Нормальный или умеренно повышен | Обычно нормальная | Хлориды, как правило, не снижены; диагноз уточняют ПЦР и клинико-эпидемиологическими данными |
Сочетание выраженной гипогликоррахии и гипохлоррахии наиболее типично для туберкулёзного поражения оболочек мозга среди представленных вариантов. Однако снижение глюкозы возможно и при остром гнойном менингите, поэтому интерпретировать его следует вместе с клеточным составом, уровнем белка и клиническим течением. При подозрении на туберкулёзный менингит лечение начинают незамедлительно, не ожидая результатов культурального исследования, поскольку заболевание может быстро приводить к гидроцефалии, инфарктам мозга и поражению черепных нервов.