2) менингококковом
3) туберкулёзном (+)
4) вторичном гнойном
Выраженная гипогликоррахия (снижение содержания глюкозы в ликворе) в сочетании с гипохлоррахией наиболее характерна для туберкулёзного менингита. Микобактерии и активированные воспалительные клетки интенсивно потребляют глюкозу, а воспалительное поражение мягких мозговых оболочек и гематоликворного барьера нарушает её транспорт из плазмы в цереброспинальную жидкость. Снижение концентрации хлоридов связывают с нарушением обмена электролитов, проницаемости барьера и циркуляции ликвора; в настоящее время гипохлоррахия рассматривается как вспомогательный, а не самостоятельный диагностический признак.
Для туберкулёзного менингита также типичны подострое развитие заболевания, лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, значительное повышение белка, увеличение ликворного давления и образование фибриновой плёнки при отстаивании ликвора. В отличие от острого бактериального менингита, где снижение глюкозы обычно сопровождается выраженным нейтрофильным плеоцитозом и бурным началом, при туберкулёзном процессе преобладают хроническое воспаление, базальный экссудат и поражение сосудов основания мозга. Диагностически значимым ориентиром служит также отношение глюкозы ликвора к уровню глюкозы крови менее 0,4, особенно при выраженной протеиноррахии и лимфоцитарном составе клеток.
| Вид менингита | Клеточный состав ликвора | Глюкоза | Хлориды | Дополнительные дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Туберкулёзный | Лимфоцитарный или смешанный; в начале возможен нейтрофильный | Значительно снижена | Часто снижены | Высокий белок, повышенное давление, фибриновая плёнка; положительные ПЦР, посев или микроскопия на микобактерии |
| Менингококковый | Преимущественно нейтрофильный | Снижена | Обычно не имеют самостоятельного дифференциального значения | Острое начало, высокая лихорадка, возможная геморрагическая сыпь; выявление менингококка методом ПЦР, посева или микроскопии |
| Вторичный гнойный | Выраженный нейтрофильный плеоцитоз | Снижена, иногда резко | Изменения неспецифичны | Очаг инфекции в среднем ухе, околоносовых пазухах, лёгких или после нейрохирургического вмешательства; высокий белок |
| Сифилитический | Небольшой или умеренный лимфоцитарный плеоцитоз | Обычно нормальная, иногда слегка снижена | Как правило, нормальные | Повышенный белок, положительные нетрепонемные и трепонемные тесты в ликворе, сочетание с другими проявлениями нейросифилиса |
| Вирусный | Лимфоцитарный | Обычно нормальная | Обычно нормальные | Умеренное повышение белка, нормальный или слегка повышенный ликворный лактат; подтверждение методом ПЦР |
| Грибковый | Лимфоцитарный или смешанный | Часто снижена | Может быть снижена | Подострое течение, иммунодефицит, высокое давление; диагностически важны антиген криптококка, микроскопия и посев |
Подтверждение туберкулёзного менингита требует комплексного исследования: определения давления ликвора, клеточного состава, белка, глюкозы одновременно с гликемией, а также молекулярного тестирования и посева на микобактерии. Изолированное снижение хлоридов недостаточно специфично и не должно использоваться как единственный критерий. При клиническом подозрении лечение начинают не дожидаясь результатов длительного культурального исследования: применяют противотуберкулёзную комбинацию с последующей коррекцией по лекарственной чувствительности и системные глюкокортикостероиды. Задержка терапии повышает риск гидроцефалии, церебрального васкулита, инфарктов мозга и стойкого неврологического дефицита.