2) зрительный (+)
3) глазничный
4) отводящий
Зрительный нерв (II черепной нерв) не проходит через верхнюю глазничную щель. Его анатомический путь из полости черепа в орбиту осуществляется через зрительный канал малого крыла клиновидной кости; вместе с ним обычно проходит глазная артерия. Поэтому поражение зрительного канала прежде всего вызывает признаки оптической нейропатии: снижение остроты зрения, нарушение цветоощущения, относительный афферентный зрачковый дефект и выпадение полей зрения.
Верхняя глазничная щель соединяет среднюю черепную ямку с орбитой и проводит глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, глазничную ветвь тройничного нерва, верхнюю глазную вену и симпатические волокна. Поражение этой области формирует синдром верхней глазничной щели: появляется офтальмоплегия с диплопией, птоз, нарушение чувствительности в зоне иннервации V1 и иногда венозный застой в орбите, но первичные признаки поражения зрительного нерва отсутствуют.
Клинически важно отличать синдром верхней глазничной щели от синдрома верхушки орбиты. При распространении патологического процесса на зрительный канал к нарушениям движений глаз присоединяются резкое снижение зрения и афферентный зрачковый дефект. Таким образом, сохранность зрительной функции при выраженной офтальмоплегии указывает преимущественно на поражение верхней глазничной щели, а сочетание офтальмоплегии с оптической нейропатией — на вовлечение верхушки орбиты.
| Анатомическая область | Основные структуры | Типичные признаки поражения | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Зрительный канал | Зрительный нерв, глазная артерия | Снижение остроты зрения, дисхроматопсия, центральная или дугообразная скотома | Положительный относительный афферентный зрачковый дефект; движения глаз в начале заболевания могут сохраняться |
| Верхняя глазничная щель | III, IV, VI нервы; V1; верхняя глазная вена; симпатические волокна | Офтальмоплегия, диплопия, птоз, гипестезия лба и роговицы | Зрительный нерв непосредственно не вовлечён, поэтому острота зрения обычно сохранена |
| Синдром верхней глазничной щели | Комплексное поражение структур щели | Сочетание параличей глазодвигательных нервов, птоза и чувствительных расстройств в зоне V1 | Отсутствие выраженной первичной оптической нейропатии |
| Синдром верхушки орбиты | Верхняя глазничная щель и зрительный канал | Офтальмоплегия одновременно со снижением зрения и нарушением цветоощущения | Появление признаков поражения II нерва отличает его от изолированного синдрома верхней глазничной щели |
| Пещеристый синус | III, IV, VI нервы, V1, V2, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии | Офтальмоплегия, гипестезия в зонах V1 и V2, возможен синдром Горнера | Вовлечение V2 и обычно сохранность зрительного нерва до распространения процесса на верхушку орбиты |
| Инструментальная диагностика | КТ орбит и основания черепа, МРТ с контрастированием | Выявление перелома, опухоли, воспалительного инфильтрата, сосудистого поражения | Оценивают отдельно зрительный канал, верхнюю глазничную щель и кавернозный синус |
Знание анатомических путей особенно важно при травмах основания черепа, опухолях, воспалительных процессах и сосудистых поражениях орбиты. Острота зрения, цветоощущение и наличие относительного афферентного зрачкового дефекта позволяют быстро определить вовлечение зрительного нерва. При подозрении на поражение верхушки орбиты требуется срочная нейроофтальмологическая оценка и лучевая визуализация. Анатомическим каналом для II нерва является зрительный канал, а не верхняя глазничная щель.