2) тромбозом центральной вены сетчатки
3) препапиллярными мембранами
4) миелиновыми волокнами диска зрительного нерва
Дифференциальную диагностику начальной стадии застойного диска проводят прежде всего с глубокими друзами диска зрительного нерва. Друзы представляют собой очаговые гиалиноподобные отложения в головке зрительного нерва; при их расположении под поверхностью диска они могут имитировать ранний отёк: отмечаются возвышение и неровность его контуров, иногда гиперемия и частичное сглаживание физиологической экскавации. В отличие от истинного застойного диска, обусловленного повышением внутричерепного давления и нарушением аксонального транспорта, друзам не сопутствует генерализованный отёк сетчатки и обычно отсутствуют признаки внутричерепной гипертензии.
Ключевое значение имеют офтальмоскопические признаки и дополнительные методы визуализации. При застойном диске характерны размытость границ, гиперемия, венозное полнокровие, перипапиллярные кровоизлияния и постепенное сокрытие сосудов в толще отёчного диска. Для глубоких друз более типичны бугристая поверхность, сохранение прохождения сосудов через диск и отсутствие выраженного венозного застоя; однако на ранних этапах признаки могут быть неоднозначными. Оптическая когерентная томография с увеличенной глубиной изображения, флуоресцентная ангиография, аутофлуоресценция глазного дна и В-сканирование позволяют выявить друзу; при подозрении на застойный диск необходимо исключать внутричерепную гипертензию методами нейровизуализации и, по показаниям, исследованием ликвора.
Тромбоз центральной вены сетчатки обычно сопровождается множественными ретинальными кровоизлияниями, выраженной извитостью и расширением вен, отёком макулы и не ограничивается изолированным изменением диска. Препапиллярные мембраны и миелиновые волокна являются поверхностными врождёнными или приобретёнными структурными образованиями с характерным видом и, как правило, не имитируют весь комплекс признаков внутричерепной гипертензии.
| Признак | Начальный застойный диск | Глубокие друзы диска зрительного нерва |
|---|---|---|
| Механизм | Повышение внутричерепного давления, застой аксоплазматического транспорта и отёк нервных волокон | Фокальные кальцифицирующиеся гиалиноподобные отложения в головке зрительного нерва |
| Латеральность | Чаще двустороннее поражение, особенно при внутричерепной гипертензии | Нередко двусторонние, но выраженность изменений может быть асимметричной |
| Вид диска | Гиперемия, размытость границ, сглаживание экскавации, отёк перипапиллярной сетчатки | Бугристое возвышение, неровный контур, каменистый вид; поверхностные сосуды обычно сохраняются |
| Сосудистые признаки | Расширение и извитость вен, перипапиллярные кровоизлияния, частичное сокрытие сосудов отёчной тканью | Как правило, нет выраженного венозного застоя и множественных кровоизлияний |
| Неврологические проявления | Возможны головная боль, транзиторные зрительные затуманивания, пульсирующий шум в ушах, диплопия | Обычно отсутствуют; возможен дефект поля зрения при хронической компрессии волокон |
| ОКТ и ультразвуковые признаки | Диффузное утолщение слоя перипапиллярных нервных волокон и признаки отёка | Гиперрефлективные округлые образования при глубинной ОКТ; гиперэхогенные включения с акустической тенью при В-сканировании |
| Тактика | Неотложный поиск причины внутричерепной гипертензии и лечение основного заболевания | Наблюдение, оценка полей зрения и слоя нервных волокон; лечение требуется при функциональном прогрессировании |
При неясной картине нельзя ограничиваться только офтальмоскопией: псевдоотёк на фоне глубоких друз должен быть подтверждён визуализацией. Наличие симптомов внутричерепной гипертензии, быстрого ухудшения зрения или двустороннего отёка требует срочного неврологического обследования. Длительно существующие друзы могут приводить к атрофии нервных волокон и дефектам поля зрения, поэтому даже при отсутствии застойного процесса показано динамическое наблюдение.