2) возрастной макулярной дегенерации
3) воспалении сосудистой оболочки
4) повышении внутриглазного давления (+)
Диуретические средства применяют для снижения внутриглазного давления (ВГД), особенно при его значительном или быстром повышении: остром приступе закрытоугольной глаукомы, декомпенсации глаукомы, выраженной офтальмогипертензии и в отдельных случаях перед хирургическим вмешательством. Повышенное ВГД нарушает перфузию головки зрительного нерва и способствует прогрессированию глаукомной оптической нейропатии; при остром подъёме давления возникают боль в глазу, затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, тошнота и рвота.
Гипотензивный эффект реализуется двумя основными механизмами. Ингибиторы карбоангидразы, например ацетазоламид, дорзоламид и бринзоламид, уменьшают образование внутриглазной жидкости в цилиарном теле за счёт подавления транспорта бикарбоната. Осмотические средства, прежде всего маннитол, повышают осмолярность плазмы и способствуют перемещению воды из стекловидного тела в сосудистое русло, быстро уменьшая внутриглазной объём и давление.
Атрофия зрительного нерва является исходом повреждения нервных волокон и не устраняется диуретиками. При возрастной макулярной дегенерации основными методами лечения неоваскулярной формы служат интравитреальные ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста, а воспалительные заболевания сосудистой оболочки требуют противовоспалительной и этиотропной терапии. Поэтому именно повышение ВГД определяет показание к назначению средств, снижающих продукцию или объём внутриглазной жидкости.
| Средство или критерий | Механизм | Основное клиническое применение | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Ацетазоламид | Системное ингибирование карбоангидразы, уменьшение секреции внутриглазной жидкости | Быстрое снижение ВГД при остром приступе и выраженной офтальмогипертензии | Не предназначен для длительного применения без контроля электролитов, функции почек и переносимости |
| Дорзоламид, бринзоламид | Местное ингибирование карбоангидразы в цилиарном теле | Поддерживающая терапия открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии | Меньше системных эффектов по сравнению с пероральным ацетазоламидом |
| Маннитол | Осмотическое повышение плазменной осмолярности и дегидратация стекловидного тела | Неотложное снижение резко повышенного ВГД, в том числе при закрытии угла передней камеры | Вводится внутривенно; противопоказан или ограничен при декомпенсированной сердечной недостаточности и тяжёлой почечной недостаточности |
| Глицерол, изосорбид | Пероральное осмотическое действие с уменьшением объёма внутриглазной жидкости | Кратковременное снижение ВГД, если внутривенное введение осмотического препарата невозможно | Необходима осторожность при сахарном диабете, нарушениях водно-электролитного обмена и заболеваниях почек |
| Нормальное ВГД | Обычно около 10–21 мм рт. ст., но индивидуальный уровень зависит от состояния зрительного нерва | Оценка риска глаукомы и выбор целевого давления | Одно только превышение 21 мм рт. ст. не подтверждает глаукому; учитывают диск зрительного нерва, поле зрения и толщину роговицы |
| Тиазидные и петлевые диуретики | Изменяют системный водно-солевой обмен, но не обеспечивают целевого контроля ВГД | Не применяются рутинно как офтальмологические гипотензивные средства | Их назначение определяется общими терапевтическими показаниями, а не наличием глаукомы |
При остром закрытоугольном приступе медикаментозное снижение ВГД является неотложной мерой и не заменяет устранение анатомического блока угла передней камеры. После стабилизации состояния часто требуется лазерная периферическая иридотомия или другое хирургическое лечение. Целевое давление устанавливают индивидуально с учётом исходного уровня ВГД, состояния диска зрительного нерва и динамики поля зрения. Любое выраженное повышение ВГД требует срочного осмотра офтальмологом.