2) ныряние луча света с клювовидным изгибом при щелевом освещении (+)
3) большие диски серо-розового цвета, проминирующие над уровнем сетчатки
4) грибовидную приподнятость диска зрительного нерва
Ямка диска зрительного нерва — врождённая локальная деформация головки зрительного нерва, чаще расположенная в височном или нижневисочном секторе. Она представляет собой углубление, связанное с дефектом структур ламинарной пластинки и прилежащих тканей. При исследовании в щелевой лампе световой луч как бы погружается в углубление, а отражение от его стенок формирует характерный клювовидный изгиб — симптом ныряющего луча .
Этот феномен обусловлен изменением направления и отражения света на границах глубокой локальной экскавации, поэтому особенно хорошо выявляется при косом щелевом освещении. Обычная физиологическая экскавация имеет плавные контуры и не вызывает такого преломления луча. Клиническое значение ямки определяется возможным развитием оптико-диск-пит макулопатии: через дефект могут проникать жидкость из стекловидного тела и, вероятно, ликворное содержимое, формируя ретинальный шизис или серозную отслойку нейроэпителия в макуле.
| Состояние | Офтальмоскопическая картина | Ключевой диагностический признак | Отличие от ямки диска |
|---|---|---|---|
| Ямка диска зрительного нерва | Локальное серовато-синеватое углубление, чаще в височном или нижневисочном отделе ДЗН | Ныряние светового луча с клювовидным изгибом; на ОКТ — фокальный дефект ламинарных структур | Истинная локальная экскавация, иногда осложняющаяся макулопатией |
| Физиологическая экскавация | Плавное округлое углубление в центре диска с сохранённым нейроретинальным ободком | Симметричность, стабильность размеров, отсутствие шизиса и субретинальной жидкости на ОКТ | Нет фокального глубокого дефекта и феномена ныряющего луча |
| Истинный отёк диска, включая застойный диск | Гиперемия, проминенция, стушёванность границ, отёк слоя нервных волокон, иногда геморрагии | Утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон; при застойном диске — признаки внутричерепной гипертензии | Диффузное, а не локальное возвышение диска |
| Друзы ДЗН | Бугристое желтовато-белое возвышение диска, при поверхностных друзах — видимые блестящие включения | Аутофлюоресценция, гиперэхогенные кальцинированные включения на В-сканировании, характерная картина ОКТ | Имитация отёка без истинного углубления; ныряющий луч не является ведущим признаком |
| Аномалия утреннего сияния | Увеличенный воронкообразный диск с центральным глиальным тяжем и радиальным ходом сосудов | Концентрическое расширение диска, перипапиллярные изменения, нередко сопутствующие сосудистые аномалии | Деформация диффузная и воронкообразная, а не небольшая локальная ямка |
| Колобома диска зрительного нерва | Глубокая резко отграниченная белая экскавация, чаще в нижненосовом секторе | ОКТ выявляет выраженный врождённый дефект тканей; возможны хориоретинальная колобома и другие аномалии развития | Размер и глубина дефекта обычно значительно больше, отсутствует типичный локальный рефракционный феномен |
При подозрении на ямку диска необходимы ОКТ головки зрительного нерва и макулярной области, оценка поля зрения и осмотр периферии сетчатки. Особое внимание уделяют признакам ретинального шизиса, субретинальной жидкости и снижению центральной остроты зрения. При бессимптомном течении применяют динамическое наблюдение, а при развитии макулопатии рассматривают витрэктомию с тампонадой газом; лазерное лечение используется только в отдельных клинических ситуациях.