2) витреитом и множественными белыми ретинальными фокусами (+)
3) обширными преретинальными кровоизлияниями, расположенными на средней периферии и в центральной зоне сетчатки
4) расширением и извитостью вен с расширением артерий, с появлением множественных полосчатых кровоизлияний по сосудам
Кандидозный хориоретинит обычно развивается при гематогенной диссеминации Candida, чаще у пациентов с внутрисосудистыми катетерами, иммунодефицитом, после операций, длительной антибактериальной терапии или парентерального питания. Грибковые эмболы поражают хориокапилляры и внутренние слои сетчатки, формируя очаги микроабсцессов. Поэтому типичная офтальмоскопическая картина включает множественные беловато-жёлтые ретинальные или хориоретинальные инфильтраты и воспалительную реакцию стекловидного тела — витреит.
Сочетание белых очагов с витреитом является ключевым признаком кандидозного поражения глаз и может описываться как картина ватных шариков ; при распространении инфекции формируются признаки эндогенного эндофтальмита. Очаги нередко располагаются в заднем полюсе и постепенно увеличиваются, а выраженность воспаления стекловидного тела может варьировать. Для подтверждения диагноза оценивают факторы риска, выполняют посевы крови, исследование внутриглазной жидкости методом ПЦР или культуральным методом и проводят поиск первичного очага кандидемии.
Другие варианты описывают преимущественно сосудистые заболевания сетчатки: симптом вишнёвой косточки характерен для окклюзии центральной артерии сетчатки, а множественные полосчатые кровоизлияния и венозная гиперемия — для венозных окклюзий. Они не объясняют сочетание множественных белых воспалительных очагов с витреальным воспалением, что делает вариант 2 наиболее соответствующим кандидозному хориоретиниту.
| Состояние | Основные изменения глазного дна | Состояние стекловидного тела | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Кандидозный хориоретинит | Множественные бело-жёлтые очаги микроабсцессов в сетчатке и хориоидее, иногда с тенденцией к слиянию | Витреит, при прогрессировании — выраженная воспалительная взвесь и эндофтальмит | Факторы риска кандидемии; возможны ватные шарики и феномен нитки жемчуга в стекловидном теле |
| Токсоплазмозный ретинохориоидит | Обычно одиночный или ограниченное число плотных белых очагов с последующим формированием пигментированного рубца | Витреит может быть выраженным, иногда формируется феномен свет в тумане | Рецидивирующее течение, характерный рубец; лабораторные данные по Toxoplasma gondii |
| Цитомегаловирусный ретинит | Некротические зоны по ходу сосудов с геморрагиями, картина сыр с кетчупом | Витреит обычно слабый относительно тяжести поражения сетчатки | Выраженный иммунодефицит, особенно глубокая лимфопения или поздняя ВИЧ-инфекция |
| Острый некроз сетчатки | Периферические зоны некроза, окклюзирующий васкулит, быстрое распространение поражения | Ранний выраженный витреит и воспаление переднего отрезка | Герпесвирусная этиология, часто одностороннее начало с риском поражения второго глаза |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Диффузное побледнение сетчатки с симптомом вишнёвой косточки в макуле | Воспалительных изменений обычно нет | Внезапная безболевая потеря зрения и признаки острой ишемии, а не инфекционные очаги |
| Окклюзия центральной вены сетчатки | Расширенные извилистые вены, множественные поверхностные и глубокие кровоизлияния, отёк диска и макулы | Витреит не является типичным признаком | Венозный застой и геморрагическая ретинопатия без белых микроабсцессов |
При подозрении на кандидозное поражение требуется срочная оценка общего состояния и поиск системного очага инфекции, поскольку глазные проявления могут быть частью кандидемии. Лечение включает системный противогрибковый препарат с хорошим проникновением в ткани глаза, а при витрееальной инвазии или эндофтальмите — интравитреальное введение препарата и, по показаниям, витрэктомию. Раннее начало терапии снижает риск необратимой потери зрения и распространения инфекции.