2) зоны радужки
3) только стекловидного тела
4) только хрусталика (+)
Злокачественная глаукома, или синдром смещения водянистой влаги, связана с нарушением её движения из задней камеры глаза в переднюю. Водянистая влага накапливается позади хрусталика и стекловидного тела, вследствие чего иридохрусталиковая диафрагма смещается кпереди. Это вызывает равномерное уплощение передней камеры, закрытие угла и повышение внутриглазного давления. Характерный диагностический признак — сохранение мелкой или почти отсутствующей передней камеры, часто несмотря на проходимую периферическую иридотомию.
Удаление хрусталика устраняет его объемный и анатомический компонент, уменьшает иридохрусталиковый контакт, способствует углублению передней камеры и открытию угла передней камеры. Поэтому в рамках представленной формулировки правильным является вариант с удалением только хрусталика: ленсэктомия или экстракция хрусталика является важным хирургическим этапом лечения у факичных пациентов, особенно при выраженном смещении иридохрусталиковой диафрагмы.
Удаление стекловидного тела не является обязательным первым вмешательством во всех случаях и обычно требуется при устойчивом течении, когда медикаментозная терапия и экстракция хрусталика не восстановили нормальную глубину передней камеры. Тогда выполняют витрэктомию, нередко в сочетании с гиалоидэктомией и иридо-зонуло-гиалоидэктомией, создающими сообщение между задней и передней камерами. Изолированное удаление участка радужки не устраняет основной механизм злокачественной глаукомы, поскольку заболевание не сводится к обычному зрачковому блоку.
| Метод или этап | Основной механизм действия | Роль при злокачественной глаукоме |
|---|---|---|
| Циклоплегики и мидриатики | Расслабляют цилиарную мышцу, натягивают связочный аппарат хрусталика и смещают иридохрусталиковую диафрагму кзади | Начальная консервативная терапия; особенно важна на ранних этапах |
| Снижение внутриглазного давления | Уменьшает продукцию водянистой влаги и временно снижает давление | Гипотензивные препараты и осмотические средства применяют как подготовку к окончательному лечению |
| Лазерная периферическая иридотомия | Создаёт сообщение между задней и передней камерами при зрачковом блоке | Необходима для исключения или устранения сопутствующего зрачкового блока, но при истинной злокачественной глаукоме часто недостаточна |
| Удаление хрусталика | Устраняет объемный фактор и уменьшает контакт между хрусталиком и радужкой | Ключевой хирургический этап у факичных пациентов; способствует углублению передней камеры и открытию угла |
| Витрэктомия | Устраняет патологическое препятствие в передаче водянистой влаги через передние отделы стекловидного тела | Показана при резистентном течении или недостаточном эффекте после медикаментозного лечения и удаления хрусталика |
| Иридо-зонуло-гиалоидэктомия | Формирует постоянный путь от задней камеры к передней через радужку, цинновы связки и переднюю гиалоидную мембрану | Обычно выполняется как часть комбинированной витреоретинальной операции при рецидивирующей или тяжелой форме |
Перед хирургическим лечением необходимо исключить отслойку или отёк сосудистой оболочки, поскольку эти состояния также могут приводить к мелкой передней камере и требуют иной тактики. Важное отличие злокачественной глаукомы — отсутствие нормализации анатомии глаза после иридотомии при сохранении повышенного давления. После удаления хрусталика необходим контроль глубины передней камеры, внутриглазного давления и состояния угла. При недостаточном эффекте лечение расширяют до комбинированной витрэктомии с устранением переднего гиалоидного барьера.