2) воспалительное или дистрофическое заболевание макулы
3) некорригированный астигматизм
4) кератоконус
Содружественное косоглазие не вызывает истинную монокулярную диплопию, поскольку при нем нарушается соосность зрительных осей обоих глаз. Двойное изображение возникает вследствие формирования двух несовпадающих ретинальных проекций и относится к бинокулярной диплопии: оно исчезает при закрывании любого глаза. При содружественном варианте угол отклонения глаз остается примерно одинаковым во всех направлениях взгляда, а объем движений глазных яблок обычно сохранен.
Монокулярная диплопия сохраняется при закрывании здорового глаза и обусловлена преимущественно нарушением преломления или качеством изображения внутри одного глаза. Некорригированный астигматизм и кератоконус формируют нерегулярные, смещенные или призрачные изображения; воспалительные и дистрофические заболевания макулы могут приводить к ретинальной диплопии, полиопии и метаморфопсиям из-за нарушения соответствия фоторецепторов и деформации изображения на сетчатке. Поэтому для дифференциации необходим попеременный тест с закрыванием глаз, а также оценка рефракции, роговицы и макулярной зоны.
| Состояние | Тип двоения | Основной механизм | Диагностический признак | Ключевой подход |
|---|---|---|---|---|
| Содружественное косоглазие | Бинокулярное | Несоосность зрительных осей и несовпадение ретинальных изображений | Исчезновение двоения при закрывании любого глаза; угол отклонения стабилен в разных направлениях взгляда | Оценка положения глаз, призмовая проба, лечение косоглазия и коррекция рефракции |
| Некорригированный регулярный астигматизм | Монокулярное | Различная преломляющая сила меридианов и размытие изображения | Симптом уменьшается или исчезает после правильной цилиндрической коррекции | Подбор очковой или контактной коррекции |
| Кератоконус | Монокулярное, часто с полиопией | Коническая деформация роговицы и выраженный нерегулярный астигматизм | Низкая корригируемая острота зрения, ретиноскопический симптом ножниц , признаки на топографии роговицы | Жесткие газопроницаемые линзы, укрепление роговицы или хирургическое лечение по показаниям |
| Макулярная патология | Монокулярное, ретинальное | Деформация или неоднородное смещение изображения в макулярной зоне | Метаморфопсии по решетке Амслера, локальные скотомы, изменения на ОКТ макулы | Лечение основного воспалительного, сосудистого или дистрофического процесса |
| Помутнение хрусталика или роговицы | Монокулярное | Рассеяние света и образование дополнительных световых контуров | Снижение контрастности, блики, ухудшение зрения при ярком освещении или в темноте | Лечение заболевания; при значимой катаракте — хирургическая замена хрусталика |
| Нарушение слезной пленки | Монокулярное или непостоянное | Нестабильность оптической поверхности роговицы | Колебание четкости зрения, жжение, улучшение после моргания или увлажняющих капель | Коррекция синдрома сухого глаза и восстановление слезной пленки |
Принципиальным критерием является поведение симптома при раздельной окклюзии глаз: это позволяет отличить нарушение бинокулярного слияния от оптической или ретинальной причины. При подозрении на монокулярную диплопию необходимо последовательно проверить рефракцию, прозрачность оптических сред, состояние роговицы и макулы. Следует также уточнять, исчезает ли двоение после моргания или при взгляде через небольшое отверстие, поскольку такие признаки указывают на оптический характер нарушения.