2) отводящему
3) лицевому
4) глазодвигательному (+)
Неврогенный птоз возникает при поражении нервных структур, обеспечивающих сокращение мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Ее соматическая иннервация осуществляется глазодвигательным нервом (III пара черепных нервов), поэтому при его дисфункции развивается опущение верхнего века, часто выраженное вплоть до полного закрытия глазной щели.
Поражение глазодвигательного нерва обычно сопровождается не только птозом, но и нарушением движений глазного яблока: возникает расходящееся косоглазие, ограничиваются приведение, подъем и опускание глаза, появляется диплопия. При вовлечении парасимпатических волокон поражается сфинктер зрачка, что проявляется мидриазом и снижением или отсутствием реакции на свет. Сочетание птоза, офтальмоплегии и расширенного зрачка является важным признаком компрессионного поражения III нерва и требует срочного исключения аневризмы задней соединительной артерии.
Другие перечисленные нервы не обеспечивают основную двигательную иннервацию мышцы, поднимающей верхнее веко. Поражение симпатического пути вызывает лишь частичный птоз при синдроме Горнера, а дисфункция лицевого нерва приводит преимущественно к лагофтальму из-за слабости круговой мышцы глаза. Таким образом, нейрогенная форма птоза в данном случае обусловлена нарушением иннервации по глазодвигательному нерву.
| Состояние | Основной механизм | Характер птоза | Зрачок и движения глаза | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Поражение III пары | Денервация мышцы, поднимающей верхнее веко | Обычно выраженный, односторонний | Офтальмоплегия; при поражении парасимпатических волокон — мидриаз | Положение глаза вниз и кнаружи , диплопия, нарушение зрачковых реакций |
| Синдром Горнера | Повреждение симпатического пути к мышце Мюллера | Небольшой, частичный | Миоз, иногда замедленная дилатация зрачка; движения глаза сохранены | Анизокория сильнее в темноте, энофтальмоподобный вид, гипогидроз соответствующей половины лица |
| Поражение лицевого нерва | Паралич круговой мышцы глаза | Истинного птоза нет или он вторичен | Нарушено смыкание век, зрачок и движения глаз обычно сохранены | Лагофтальм, асимметрия лица, симптом Белла, риск экспозиционной кератопатии |
| Миастения | Нарушение нервно-мышечной передачи | Флюктуирующий, вариабельный, может быть двусторонним | Зрачки сохранены; возможна офтальмоплегия | Усиление после зрительной нагрузки, улучшение после отдыха или холодовой пробы |
| Апоневротический птоз | Растяжение или отрыв апоневроза леватора | Чаще приобретенный, с высокой складкой верхнего века | Зрачок и глазодвигательные функции не изменены | Хорошая функция леватора, истончение века, возрастная или послеоперационная связь |
| Механический птоз | Утяжеление или рубцовая деформация века | Постоянный, обусловлен локальным препятствием | Подвижность глаза и зрачковые реакции обычно сохранены | Опухоль, отек, травма, рубец или объемное образование при осмотре века |
При подозрении на поражение III нерва оценивают функцию всех глазодвигательных мышц, размер и реакцию зрачков, выраженность птоза и наличие диплопии. Изолированный птоз с сохранными зрачками и глазодвижением менее характерен для полной невропатии III нерва и требует дифференциации с миастенией, синдромом Горнера и апоневротическими изменениями. Внезапное начало, боль, офтальмоплегия или мидриаз являются показаниями к неотложной нейровизуализации сосудов головного мозга.