2) раздавленного помидора
3) вишневой косточки (+)
4) утреннего сияния
Симптом вишневой косточки является характерным офтальмоскопическим признаком окклюзии центральной артерии сетчатки. Он выглядит как ярко-красное или красно-оранжевое пятно в области фовеолы на фоне диффузного побледнения и отёка внутренней сетчатки. Острая ишемия вызывает отёк ганглиозного и внутренних ядерных слоёв сетчатки, тогда как фовеола практически не содержит внутренних слоёв и сохраняет красный цвет за счёт визуализации сосудистой оболочки.
Обычно состояние проявляется внезапным безболезненным резким снижением зрения на один глаз, относительным афферентным зрачковым дефектом и сужением ретинальных артерий; при тяжёлой ишемии определяется феномен тока крови в сосудах. В первые часы изменения глазного дна могут быть мало выражены, но по мере развития ишемического отёка формируется типичная картина. Окклюзия центральной артерии сетчатки относится к неотложным сосудистым состояниям и требует срочной оценки сосудистых факторов риска, источника эмболии и исключения артериита гигантоклеточного типа.
| Состояние | Начало и выраженность снижения зрения | Офтальмоскопическая картина | Дифференциально значимый признак |
|---|---|---|---|
| Окклюзия центральной артерии сетчатки | Внезапное, обычно глубокое и безболезненное снижение зрения | Диффузное побледнение сетчатки, сужение артерий, симптом вишневой косточки в фовеоле | Выраженный относительный афферентный зрачковый дефект; ишемия внутренней сетчатки |
| Окклюзия ветви центральной артерии | Выпадение участка поля зрения, снижение остроты зрения зависит от вовлечения макулы | Локальный секторный отёк и побледнение сетчатки по ходу поражённой ветви | Изменения ограничены сосудистым бассейном; центральная макулярная зона может быть сохранена |
| Окклюзия центральной вены сетчатки | Подострое или внезапное ухудшение зрения, чаще менее тотальное | Расширенные извитые вены, множественные кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва и макулы | Картина кровавого глазного дна, а не диффузного артериального побледнения |
| Окклюзия глазничной артерии | Резкая утрата зрения, нередко с ишемией переднего отрезка и орбитальных тканей | Выраженная ишемия сетчатки, иногда отсутствие или резкое ослабление пульсации центральной артерии | Поражение не только сетчатки, но и других структур, кровоснабжаемых глазничной артерией |
| Артериит гигантоклеточного типа | Острое тяжёлое снижение зрения, часто у пациента старше 50 лет | Бледный отёчный диск зрительного нерва, возможна вторичная ишемия сетчатки | Системные симптомы, высокая СОЭ и С-реактивный белок; требуется неотложная глюкокортикостероидная терапия |
| Нормальный или частично сохранённый кровоток по цилиоретинальной артерии | Центральное зрение может быть относительно сохранено при общей ишемии сетчатки | Участок сетчатки в зоне её кровоснабжения остаётся менее изменённым | Анатомический вариант кровоснабжения объясняет неполное соответствие тяжести поражения и остроты зрения |
Выявление симптома вишневой косточки указывает на острое нарушение артериального кровоснабжения сетчатки, но отсутствие этого признака в самые ранние часы не исключает диагноз. Решающее значение имеют внезапность монокулярной потери зрения, афферентный зрачковый дефект и признаки ишемии при офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. Пациенту необходима экстренная маршрутизация как при цереброваскулярной ишемии с одновременным поиском каротидного, кардиогенного и воспалительного источника окклюзии.