2) хориоидальной неоваскуляризации
3) центральной серозной хориоретинопатии (+)
4) окклюзии ветви центральной вены сетчатки
Паттерн флюоресценции в виде столбика дыма является классическим, хотя и относительно редким, признаком центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ). При флюоресцентной ангиографии выявляется локальный дефект ретинального пигментного эпителия, через который краситель из хориоидеи поступает в субретинальное пространство. В поздние фазы формируется вертикально распространяющееся облаковидное скопление флюоресцеина, напоминающее струю или столб дыма; более распространённый вариант утечки имеет вид чернильного пятна .
Патогенез ЦСХ связан с нарушением барьерной и насосной функции ретинального пигментного эпителия на фоне хориоидальной гиперпермеабельности. Это приводит к накоплению субретинальной жидкости и серозной отслойке нейросенсорной сетчатки, что на оптической когерентной томографии проявляется куполообразным отслоением фоторецепторного слоя; могут также определяться отслойки пигментного эпителия. Клинически характерны снижение остроты зрения, центральная микропсия, метаморфопсии и нарушение цветоощущения.
Для невуса хориоидеи типичнее стабильное гипофлуоресцентное или изофлуоресцентное изображение с возможным поздним окрашиванием, но без характерной активной утечки. При хориоидальной неоваскуляризации наблюдается ранняя очаговая гиперфлуоресценция с интенсивным поздним просачиванием, а при окклюзии ветви центральной вены сетчатки — задержка венозного заполнения, секторное распределение изменений, кровоизлияния и ишемические признаки. Поэтому сочетание столбика дыма с серозной отслойкой нейросенсорной сетчатки наиболее характерно именно для ЦСХ.
| Состояние | Флюоресцентная ангиография | Признаки ОКТ и клиническое значение |
|---|---|---|
| Острая ЦСХ | Фокальная точка утечки с паттерном столбика дыма или чернильного пятна ; усиление гиперфлуоресценции в поздние фазы | Серозная отслойка нейросенсорной сетчатки, обычно с обратимым снижением зрения |
| Хроническая или рецидивирующая ЦСХ | Множественные точки утечки, участки диффузного просачивания, нарушения циркуляции красителя в пигментном эпителии | Атрофия наружных слоёв сетчатки, стойкая субретинальная жидкость, возможны вторичные осложнения |
| Хориоидальная неоваскуляризация | Раннее очаговое или сетчатое заполнение сосудистой сети с выраженным поздним просачиванием | Интраретинальная или субретинальная жидкость, неоваскулярный комплекс; основа для анти-VEGF-терапии |
| Невус хориоидеи | Чаще блокирование флюоресценции, изофлуоресценция или позднее окрашивание без активной утечки | Стабильное пигментированное образование; оцениваются рост, наличие субретинальной жидкости и другие признаки риска малигнизации |
| Окклюзия ветви центральной вены сетчатки | Замедленное венозное заполнение, секторное просачивание, иногда неперфузия и макулярный отёк | Геморрагии вдоль поражённой ветви, расширенные извитыe вены, отёк сетчатки; столбик дыма нехарактерен |
| Фокальный дефект ретинального пигментного эпителия | Локальная точка выхода красителя с последующим распространением в субретинальном пространстве | Объясняет формирование паттерна при ЦСХ и отражает нарушение наружного гематоретинального барьера |
При острой впервые возникшей ЦСХ часто выбирают наблюдение, поскольку субретинальная жидкость может рассосаться самостоятельно в течение нескольких месяцев. Важно пересмотреть необходимость системных или местных глюкокортикостероидов, способных поддерживать заболевание. При хроническом, рецидивирующем или осложнённом течении применяют фотодинамическую терапию, обычно с уменьшенной дозой или интенсивностью. Анти-VEGF-препараты показаны не рутинно, а преимущественно при присоединении хориоидальной неоваскуляризации.