2) окклюзии цилиоретинальной артерии
3) центральной серозной хориоретинопатии
4) хориоидальной неоваскуляризации (+)
Хориоидальная неоваскуляризация представляет собой патологическое разрастание сосудов из хориоидеи через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий или в субретинальное пространство. При формировании капиллярного неоваскулярного комплекса тонкие извитые сосуды радиально расходятся от центральной зоны и соединяются периферическими анастомозами, создавая конфигурацию, напоминающую спицы в колесе . Такая сосудистая архитектура особенно отчетливо визуализируется при индоцианин-зеленой ангиографии и ОКТ-ангиографии.
При флюоресцентной ангиографии активная неоваскулярная мембрана обычно проявляется ранней гиперфлюоресценцией патологической сосудистой сети с последующим увеличением интенсивности и площади свечения. В поздних фазах границы очага становятся нечеткими вследствие экстравазального выхода красителя через незрелую сосудистую стенку. Именно прогрессирующая утечка отличает активную неоваскуляризацию от окрашивания тканей, при котором контуры сохраняются четкими, и от дефекта трансмиссии, не сопровождающегося распространением флюоресцеина.
Морфологическим субстратом изменений служат VEGF-зависимый ангиогенез, повышение проницаемости новообразованных сосудов и повреждение наружного гематоретинального барьера. На структурной ОКТ могут выявляться субретинальный гиперрефлективный материал, отслойка пигментного эпителия, интраретинальная или субретинальная жидкость. Сочетание характерной сосудистой сети с признаками экссудации подтверждает активность процесса и имеет значение для выбора лечения.
| Состояние или тип поражения | Ангиографические признаки | Данные ОКТ | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Активная хориоидальная неоваскуляризация | Радиальная капиллярная сеть типа спиц в колесе , ранняя гиперфлюоресценция и поздняя утечка | Субретинальный гиперрефлективный материал, интраретинальная или субретинальная жидкость | Наличие патологической сосудистой сети и прогрессирующего экстравазального выхода красителя |
| Неоваскуляризация 1-го типа | Чаще нечеткая, скрытая гиперфлюоресценция или фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия | Неоваскулярный комплекс расположен под пигментным эпителием | Субпигментное расположение сосудов; на ФАГ границы могут быть плохо различимы |
| Неоваскуляризация 2-го типа | Ранняя четко очерченная гиперфлюоресценция с интенсивной поздней утечкой | Неоваскулярная ткань располагается над пигментным эпителием в субретинальном пространстве | Классический ангиографический тип с хорошо определяемыми ранними границами |
| Неоваскуляризация 3-го типа | Фокальная гиперфлюоресценция с поздним распространением красителя | Гиперрефлективный очаг во внутренних слоях сетчатки, интраретинальные кисты | Начало патологического сосудистого комплекса в глубоком ретинальном капиллярном сплетении |
| Центральная серозная хориоретинопатия | Точечная утечка по типу чернильного пятна или дымовой трубы , без типичной неоваскулярной сети | Серозная отслойка нейроэпителия, нередко утолщение хориоидеи | Отсутствие радиального сосудистого комплекса; краситель накапливается в субретинальном пространстве |
| Окклюзия ветви центральной вены сетчатки | Задержка венозного наполнения, секторная утечка из сосудов и капиллярная неперфузия | Секторный отек сетчатки, преимущественно интраретинальные кистозные изменения | Поражение соответствует бассейну окклюзированной венозной ветви и сопровождается ретинальными кровоизлияниями |
| Окклюзия цилиоретинальной артерии | Задержка или отсутствие заполнения артерии и гипофлюоресценция ишемизированной зоны | Острый гиперрефлективный отек внутренних слоев сетчатки с последующей атрофией | Преобладают признаки артериальной гипоперфузии, а не патологического ангиогенеза |
Для подтверждения диагноза результаты ангиографии сопоставляют со структурной ОКТ и ОКТ-ангиографией, поскольку отдельный ангиографический признак не всегда позволяет определить уровень расположения сосудистого комплекса. ОКТ-ангиография выявляет саму неоваскулярную сеть без введения красителя, но не показывает его утечку, поэтому активность процесса оценивают прежде всего по наличию жидкости и другим экссудативным изменениям. Выявление активной хориоидальной неоваскуляризации служит основным показанием к интравитреальной анти-VEGF-терапии. Динамическое уменьшение жидкости и площади активной сосудистой сети свидетельствует об эффективности лечения.