2) после перенесенного острого приступа
3) факоморфическая
4) многократно оперированная (+)
Имплантация клапанной системы Ахмеда показана прежде всего при рефрактерной глаукоме — стойком повышении внутриглазного давления (ВГД), сохраняющемся несмотря на максимально переносимую гипотензивную терапию и ранее выполненные хирургические вмешательства. После многократных операций формируются рубцовые изменения конъюнктивы и субконъюнктивального пространства, из-за чего фильтрационные операции становятся менее предсказуемыми и чаще заканчиваются рубцеванием вновь созданного пути оттока. В таких условиях дренажный имплант обеспечивает отведение водянистой влаги из передней камеры к эндопластине, где она постепенно резорбируется тканями орбиты.
Особенность системы Ахмеда заключается в наличии клапанного механизма, ограничивающего поток жидкости при относительно низком ВГД и тем самым снижающего риск выраженной ранней послеоперационной гипотонии. Решение об имплантации принимают при доказанном прогрессировании глаукомной оптической нейропатии, недостаточном контроле ВГД и невозможности эффективно использовать или повторить стандартную фильтрационную операцию. Поэтому многократно оперированная глаукома является наиболее характерной клинической ситуацией для выбора клапанного дренажа.
При первичной открытоугольной глаукоме без предшествующих неудачных операций обычно рассматривают медикаментозную терапию, лазерную трабекулопластику или трабекулэктомию; имплант Ахмеда не является методом первой линии. После острого приступа закрытия угла и при факоморфической глаукоме основным принципом лечения служит устранение хрусталикового механизма блока — экстракция хрусталика после стабилизации состояния, а не первичная имплантация дренажа.
| Клиническая ситуация | Основной механизм повышения ВГД | Роль клапанной системы Ахмеда |
|---|---|---|
| Многократно оперированная рефрактерная глаукома | Неэффективность прежних операций, рубцевание конъюнктивы, прогрессирование глаукомной нейропатии | Типичное показание; формирование альтернативного пути оттока водянистой влаги |
| Первичная открытоугольная глаукома без хирургических неудач | Повышенное сопротивление оттоку через трабекулярную сеть при открытом угле | Обычно не первая линия; чаще применяют медикаменты, лазерную трабекулопластику или трабекулэктомию |
| Состояние после острого приступа закрытия угла | Иридотрабекулярный контакт и блок угла передней камеры | Сначала устраняют закрытие угла и оценивают остаточную гипертензию; дренаж требуется только при рефрактерном течении |
| Факоморфическая глаукома | Увеличенный или набухший хрусталик вызывает зрачковый блок и вторичное закрытие угла | Основное лечение — удаление причинного хрусталика; имплантация Ахмеда не устраняет первичный механизм |
| Неоваскулярная, увеальная или посттравматическая глаукома | Воспаление, неоваскуляризация, синехии и выраженное рубцевание путей оттока | Частое показание при неконтролируемом ВГД и высоком риске неудачи традиционной фильтрации |
| Глаукома после витрэктомии, при афакии или сложной псевдофакии | Изменение гидродинамики глаза, воспаление, нарушение работы трабекулярного аппарата | Рассматривается при медикаментозно и хирургически резистентной гипертензии |
Таким образом, ключевым критерием является не само наличие глаукомы, а ее рефрактерность и высокий риск неудачи повторной фильтрационной хирургии. Перед операцией оценивают уровень и суточную динамику ВГД, состояние диска зрительного нерва и поля зрения, глубину передней камеры, угол и состояние конъюнктивы. После имплантации необходимы длительное наблюдение и контроль положения трубки, функции клапана, состояния роговицы и возможных осложнений. Клапанный дренаж снижает ВГД, но не устраняет уже сформированную глаукомную оптическую нейропатию.