2) диффузными мелкоточечными помутнениями
3) белыми ватообразными конгломератами (+)
4) незначительными помутнениями по зубчатой линии
При кандидозном хориоретините инфекционный процесс обычно развивается гематогенно: Candida сначала имплантируется в сосудистую оболочку и сетчатку, а затем распространяется через внутренние слои сетчатки в стекловидное тело. Скопления грибковых элементов, фибрина, некротических тканей и воспалительных клеток формируют рыхлые белые пушистые или ватообразные конгломераты. Иногда они соединяются тяжами и приобретают вид жемчужной нити (string of pearls), что является характерным признаком эндогенного кандидозного эндофтальмита.
Офтальмоскопически этим изменениям обычно сопутствуют бело-жёлтые очаги хориоретинита, витрит различной выраженности, снижение остроты зрения и признаки внутриглазного воспаления. Ватообразные образования в стекловидном теле особенно значимы при наличии факторов риска кандидемии: длительной катетеризации сосудов, внутривенного употребления наркотиков, иммуносупрессии, недавних операций или системной грибковой инфекции. Частичный гемофтальм может возникать вторично при поражении сосудов, но не является специфическим признаком; диффузные мелкоточечные помутнения также неспецифичны, а изменения по зубчатой линии не отражают типичную локализацию процесса.
Диагноз основывается на сочетании клинической картины с данными системного обследования и лабораторного подтверждения. При сомнительном диагнозе исследуют кровь, переднюю камеру и, при необходимости, стекловидное тело методом посева и полимеразной цепной реакции; отрицательный посев крови не исключает внутриглазной кандидоз. В дифференциальной диагностике учитывают бактериальный эндофтальмит, аспергиллёз, токсоплазмоз, цитомегаловирусный ретинит и неинфекционные формы промежуточного увеита.
| Состояние | Изменения в стекловидном теле и на глазном дне | Дифференциальные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Кандидозный хориоретинит/эндогенный эндофтальмит | Белые ватообразные конгломераты, рыхлые пушистые очаги, иногда симптом жемчужной нити ; витрит | Сочетание с множественными бело-жёлтыми очагами хориоретинита и факторами риска кандидемии | Наиболее характерная офтальмоскопическая картина; требуется поиск системного очага и микробиологическое подтверждение |
| Бактериальный эндогенный эндофтальмит | Быстро нарастающее диффузное помутнение стекловидного тела, гнойный экссудат, возможен гипопион | Острое болезненное течение, выраженная воспалительная реакция, обычно отсутствие типичных грибковых конгломератов | Необходимы срочные посевы и начало антибактериальной терапии, не ожидая окончательного результата |
| Эндогенный аспергиллёз | Очаги некротического хориоретинита, абсцедирование, витрит; возможны кровоизлияния и сосудистые окклюзии | Чаще выраженное поражение сосудов и геморрагические инфаркты сетчатки у тяжёлых иммунокомпрометированных пациентов | Требует дифференциации по результатам посева, ПЦР и системного обследования |
| Очаговый токсоплазмозный ретинохориоидит | Плотный витрит над очагом некротического ретинита, классический симптом свет в тумане | Обычно одиночный или ограниченное число очагов; после стихания воспаления формируется пигментированный рубец | Серологические тесты оценивают в контексте клинической картины, поскольку положительные антитела не доказывают активный процесс |
| Цитомегаловирусный ретинит | Как правило, минимальный витрит; некротизирующий ретинит с кровоизлияниями по ходу сосудов | Типичная картина сыр и кетчуп у пациентов с выраженным иммунодефицитом | Поражение стекловидного тела обычно менее выражено, чем при кандидозном эндофтальмите |
| Неинфекционный промежуточный увеит | Клетки и помутнения в стекловидном теле, снежки и снежный вал в периферической сетчатке | Стерильное воспаление, отсутствие гнойных хориоретинальных очагов и признаков системной грибковой инфекции | Инфекцию необходимо исключить до назначения системных или внутриглазных глюкокортикостероидов |
Ватообразные конгломераты следует расценивать как возможный признак эндогенного грибкового эндофтальмита, особенно при сочетании с витритом и очагами хориоретинита. Отсутствие кандидемии в посеве крови не исключает локализацию инфекции в глазу. При подтверждённом поражении обычно требуется системная противогрибковая терапия, а при вовлечении стекловидного тела — дополнительно интравитреальное введение препарата. Витрэктомия рассматривается при массивном витрите, диагностической неопределённости, тракционных осложнениях или недостаточном ответе на лечение.