2) вверх
3) кнутри
4) кнаружи
Нижняя прямая мышца выполняет преимущественно депрессию глазного яблока, то есть его движение вниз; дополнительно она способствует приведению и наружной торсии. При полном разрыве или отрыве мышцы от места прикрепления активное опускание глаза резко ограничивается или становится невозможным. Из-за преобладания действия мышц-антагонистов — верхней прямой и нижней косой — возникает гипертропия повреждённого глаза и вертикальная диплопия, особенно при взгляде вниз.
Для подтверждения механизма оценивают монокулярные движения глаз, положение глазных яблок, характер диплопии и проводят лучевую визуализацию орбиты. На КТ или МРТ могут определяться нарушение непрерывности мышцы, её ретракция или отрыв от склеры. Важна дифференциация с ущемлением нижней прямой мышцы в области перелома дна орбиты: при ущемлении обычно ограничено движение глаза вверх, а пассивное отведение в этом направлении затруднено при тесте принудительной дукции.
| Состояние | Основной механизм | Характерное ограничение движений | Клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Разрыв или отрыв нижней прямой мышцы | Утрата активной тяги мышцы, обеспечивающей депрессию глаза | Резкое ограничение движения вниз | Гипертропия повреждённого глаза, вертикальная диплопия в нижнем поле взора | КТ/МРТ: дефект мышцы, ретракция; пассивная подвижность обычно сохранена |
| Ущемление нижней прямой мышцы при переломе дна орбиты | Механическая фиксация мышцы в зоне костного дефекта | Ограничение подъёма глаза | Диплопия при взгляде вверх, иногда окулокардиальный рефлекс и брадикардия | Положительный forced duction test; на КТ — мышца в линии перелома |
| Поражение глазодвигательного нерва | Нарушение иннервации нижней, верхней и медиальной прямых мышц, а также нижней косой мышцы | Сочетанное ограничение подъёма, опускания и приведения | Птоз, расходящееся положение глаза; возможен мидриаз | Неврологическая симптоматика и отсутствие локального дефекта мышцы на визуализации |
| Парез верхней косой мышцы | Недостаточность депрессии глаза преимущественно в приведении | Трудность взгляда вниз при приведённом глазе | Вертикальная диплопия, гипертропия усиливается при наклоне головы в сторону поражения | Положительный тест Bielschowsky; интактность нижней прямой мышцы |
| Повреждение верхней прямой или нижней косой мышцы | Ослабление основных элеваторов глаза | Ограничение движения вверх, а не вниз | Гипотропия и диплопия в верхнем поле взора | Направление ограничения соответствует функции повреждённой мышцы |
| Рестриктивный процесс орбиты | Рубцовые изменения, отёк, гематома или фиброзное укорочение тканей | Ограничение зависит от локализации поражения | Непостоянная диплопия, болезненность, экзофтальм или энофтальм | Положительная пассивная дукция и признаки поражения мягких тканей на КТ/МРТ |
Таким образом, отсутствие активной депрессии глаза является прямым функциональным следствием утраты нижней прямой мышцы. При травме необходимо отличать разрыв мышцы от её ущемления в переломе, поскольку направление ограничения подвижности и результаты пассивной дукции различаются. При подтверждённом отрыве оценивают степень ретракции мышцы и возможность её хирургической репозиции или рефиксации. До лечения важны точная оценка глазодвигательного дисбаланса и контроль положения глаза в первичной позиции.