2) липодермоид
3) папиллома
4) меланома (+)
Меланома конъюнктивы — злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, возникающая из пигментных клеток конъюнктивы. Она может развиваться de novo, на фоне невуса или первичного приобретённого меланоза конъюнктивы, особенно при наличии клеточной атипии. Гистологически опухоль характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов с инвазией эпителия и подлежащей стромы; для подтверждения происхождения могут применяться иммуногистохимические маркеры S-100, SOX10, Melan-A и HMB-45.
Клинически подозрительным признаком является постепенно увеличивающееся пигментированное, иногда узловое или плоское образование с неоднородной окраской, собственными питающими сосудами и распространением на роговицу или в область слёзного мясца. Возможны амеланотические варианты, поэтому отсутствие пигмента не исключает диагноз. Основной метод верификации — биопсия с гистологическим исследованием; при ограниченной опухоли обычно выполняют широкое иссечение по принципу no-touch с обработкой краёв, а при распространённом процессе дополнительно рассматривают криотерапию, локальную химиотерапию или лучевое лечение.
Гемангиома, липодермоид и большинство конъюнктивальных папиллом относятся к доброкачественным образованиям. Папиллома может быть связана с инфекцией вирусом папилломы человека и крайне редко подвергаться малигнизации, однако сама по себе не является типичной злокачественной опухолью. Меланома имеет наибольшее клиническое значение среди меланоцитарных новообразований конъюнктивы из-за риска местного распространения и метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
| Образование | Происхождение и типичный вид | Признаки, важные для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Меланома конъюнктивы | Злокачественная меланоцитарная опухоль; чаще пигментированная, узловая или плоская | Рост, неоднородная пигментация, питающие сосуды, инвазия роговицы или глубоких тканей; диагноз подтверждается гистологией |
| Первичный приобретённый меланоз с атипией | Плоская многоочаговая меланиновая пигментация у взрослых | Предшественник меланомы; характерны расширение площади пигментации и клеточная атипия при биопсии |
| Невус конъюнктивы | Доброкачественное меланоцитарное образование, обычно ограниченное и стабильное | Часто имеет кистозные включения; быстрый рост, изменение цвета или появление сосудистой сети требуют исключения меланомы |
| Плоскоклеточная папиллома | Доброкачественная эпителиальная опухоль, нередко экзофитная и папиллярная | Связь с ВПЧ возможна; отсутствие инвазивного роста отличает от плоскоклеточного рака |
| Плоскоклеточный рак конъюнктивы | Злокачественная эпителиальная опухоль | Желтовато-белое или мясистое лимбальное образование с поверхностной сосудистостью; подтверждается инвазией атипичного эпителия |
| Гемангиома | Доброкачественная сосудистая опухоль красного или синюшного цвета | Сосудистая структура, возможное увеличение при застое или натуживании; признаков меланоцитарной атипии нет |
| Липодермоид | Доброкачественная врождённая дермоидная choristoma, чаще в латеральном отделе | Мягкое желтоватое субконъюнктивальное образование с жировой тканью; не обладает признаками опухолевой инвазии |
При подозрении на меланому необходимы тщательная биомикроскопия, документирование размеров и распространённости очага, а также оценка регионарных лимфатических узлов. Манипуляции с опухолью должны минимизировать риск её диссеминации и выполняться в условиях специализированной офтальмоонкологической помощи. После лечения требуется длительное наблюдение, поскольку возможны местные рецидивы и метастазы. Раннее выявление существенно улучшает возможности органосохраняющей терапии и контроль заболевания.