2) атрофии гирате (+)
3) болезни Беста
4) ахроматопсии
Атрофия гирате связана с наследственным дефицитом орнитин-δ-аминотрансферазы (OAT) — митохондриального фермента, участвующего в превращении орнитина. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и обусловлено патогенными вариантами гена OAT на хромосоме 10q26. Снижение активности фермента нарушает метаболизм орнитина и приводит к выраженной гиперорнитинемии; поэтому в диагностике оценивают активность OAT и прежде всего концентрацию орнитина в плазме.
Метаболический дефект вызывает прогрессирующую хориоретинальную дистрофию. Типичны гемералопия, постепенно суживающиеся поля зрения, миопия и позднее снижение центральной остроты зрения. При офтальмоскопии выявляют множественные резко очерченные участки атрофии хориоидеи и сетчатки с фестончатыми краями, которые постепенно сливаются и формируют картину гирате ; на оптической когерентной томографии определяется истончение наружных слоёв сетчатки и комплекса пигментного эпителия.
Изменение уровня или активности OAT не является диагностическим признаком врождённого амавроза Лебера, болезни Беста или ахроматопсии. Для этих состояний характерны соответственно врождённая тяжёлая наследственная ретинальная дистрофия, доминантная макулярная болезнь с вителлиформным очагом и дисфункция колбочек с нарушением цветового зрения. Таким образом, выявление гиперорнитинемии в сочетании со сниженной активностью орнитин-аминотрансферазы является ключевым биохимическим ориентиром именно при атрофии гирате.
| Критерий | Атрофия гирате | Врождённый амавроз Лебера | Болезнь Беста | Ахроматопсия |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит OAT и нарушение обмена орнитина | Генетически гетерогенная дисфункция фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия | Поражение макулы, чаще вследствие дефекта BEST1 | Врожденная дисфункция колбочкового аппарата |
| Наследование | Аутосомно-рецессивное; патогенные варианты OAT | Преимущественно аутосомно-рецессивное; возможны варианты CEP290, GUCY2D и других генов | Чаще аутосомно-доминантное; BEST1 | Аутосомно-рецессивное; часто CNGA3 или CNGB3 |
| Лабораторный признак | Гиперорнитинемия и сниженная активность OAT | Специфического повышения орнитина нет | Специфического метаболического маркера нет | Специфического метаболического маркера нет |
| Типичные жалобы | Ночная слепота, прогрессирующее концентрическое сужение полей зрения, позднее снижение зрения | Тяжёлое снижение зрения с младенчества, нистагм, глазодигитальный рефлекс | Снижение центрального зрения при макулярном поражении | Светобоязнь, нистагм, сниженная острота зрения и нарушение цветоощущения |
| Офтальмоскопия и ОКТ | Фестончатые зоны хориоретинальной атрофии, истончение наружных слоёв сетчатки | Раннее диффузное поражение сетчатки, со временем атрофия диска зрительного нерва | Вителлиформный макулярный очаг, субретинальный материал, стадийные изменения | Обычно без специфического макулярного очага; возможна фовеальная гипоплазия |
| Подтверждающее исследование | Определение орнитина, активности OAT и молекулярно-генетическое исследование OAT | Электроретинография и генетическое тестирование | ОКТ, аутофлюоресценция, ЭОГ с оценкой светового подъёма, исследование BEST1 | Фотопическая ЭРГ резко снижена или отсутствует при относительно сохранной скотопической ЭРГ |
При подозрении на атрофию гирате исследование плазменного орнитина целесообразно сочетать с молекулярно-генетическим подтверждением. У части пациентов активность OAT может частично восстанавливаться на фоне пиридоксина, поэтому возможна оценка ответа на витамин B6 под контролем метаболических показателей. Дополнительное значение имеют ограничение поступления белка и аргинина, а также наблюдение у офтальмолога и специалиста по наследственным метаболическим заболеваниям. Раннее выявление позволяет проводить генетическое консультирование и контролировать прогрессирование хориоретинальной атрофии.