2) оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза
3) оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (+)
4) ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза
Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва является обязательной частью исходного обследования пациента с подозрением на глаукому. Метод позволяет объективно оценить головку зрительного нерва, толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и, при необходимости, комплекс ганглиозных клеток макулы. Глаукомная оптическая нейропатия сопровождается прогрессирующей утратой аксонов ганглиозных клеток, истончением слоя нервных волокон, локальной выемкой нейроретинального ободка и увеличением экскавации; структурные изменения нередко выявляются раньше дефектов стандартной автоматизированной периметрии.
Диагностически значимы воспроизводимое локальное или диффузное истончение слоя нервных волокон, асимметрия показателей между глазами, соответствие изменений данным осмотра диска и характерным дефектам поля зрения, а также отрицательная динамика при последовательных исследованиях. Результаты необходимо сопоставлять с возрастом, рефракцией, размером диска, качеством сканирования и нормативной базой прибора. Миопия, перипапиллярная атрофия, эпиретинальные мембраны, выраженная анизометропия и ошибки сегментации могут имитировать глаукомное повреждение, поэтому одна только ОКТ не заменяет офтальмоскопию и периметрию.
Динамическая контурная тонометрия оценивает внутриглазное давление и может быть полезна при значимом влиянии биомеханических свойств роговицы, но не выявляет структурное повреждение зрительного нерва и не является универсальным методом первичного обследования. ОКТ переднего отрезка и ультразвуковая биомикроскопия применяются преимущественно для оценки конфигурации угла передней камеры, положения радужки, цилиарного тела и причин вторичной или закрытоугольной глаукомы. Поэтому именно ОКТ диска зрительного нерва наиболее обоснована как базовое структурное исследование для всех пациентов группы риска.
| Метод | Основной объект оценки | Диагностическая роль при подозрении на глаукому |
|---|---|---|
| ОКТ диска зрительного нерва и перипапиллярного слоя нервных волокон | Толщина слоя нервных волокон, параметры экскавации, нейроретинальный ободок | Базовая объективная оценка структурного повреждения и последующее выявление прогрессирования |
| ОКТ комплекса ганглиозных клеток макулы | Толщина внутренней сетчатки в макулярной зоне | Дополняет оценку ранней потери ганглиозных клеток, особенно при начальной глаукоме и некоторых формах миопии |
| Стандартная автоматизированная периметрия | Функциональное состояние поля зрения | Выявляет глаукомные дефекты и сопоставляет их с локализацией структурных изменений |
| Тонометрия | Внутриглазное давление | Определяет важнейший фактор риска, но нормальное давление не исключает глаукому, а повышенное само по себе не подтверждает оптическую нейропатию |
| Гониоскопия | Угол передней камеры | Разграничивает открытоугольный и закрытоугольный механизмы, выявляет периферические передние синехии и другие изменения угла |
| ОКТ переднего отрезка | Роговица, передняя камера, угол и передняя поверхность радужки | Необходима преимущественно для уточнения анатомии переднего отрезка и механизма закрытия угла, а не для универсальной оценки глаукомной нейропатии |
| Ультразвуковая биомикроскопия | Цилиарное тело, корень радужки, задние структуры переднего отрезка | Показана при подозрении на плато-радужку, опухоли, цилиарные кисты и другие вторичные причины нарушения оттока |
Оценка динамики по серийным исследованиям повышает диагностическую ценность ОКТ, поскольку позволяет отличить стабильную индивидуальную особенность от прогрессирующей нейродегенерации. Для корректного сравнения желательно использовать один и тот же прибор, сопоставимый протокол сканирования и контроль качества сигнала. При выявлении структурных изменений требуется комплексная оценка, включающая внутриглазное давление, состояние угла, диск зрительного нерва и поле зрения.