2) мегалобластной анемии (+)
3) апластической анемии
4) псориазе
Цианокобаламин — лекарственная форма витамина B12, дефицит которого нарушает синтез ДНК в клетках костного мозга. Это приводит к ядерно-цитоплазматической асинхронии, формированию мегалобластов, макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов, а также к неэффективному эритропоэзу. Поэтому при B12-дефицитной мегалобластной анемии после заместительной терапии ожидаются уменьшение слабости и бледности, восстановление эритропоэза и повышение уровня гемоглобина.
Витамин B12 является кофактором метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы. При его недостатке накапливаются гомоцистеин и метилмалоновая кислота, нарушается обмен фолатов, что дополнительно тормозит синтез тимидилата и репликацию ДНК. Для B12-дефицита характерны также неврологические проявления — парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, атаксия; своевременное лечение предотвращает их прогрессирование.
Мегалобластная анемия может быть вызвана и дефицитом фолатов, поэтому перед терапией важно установить причину. Для B12-дефицита более специфично повышение метилмалоновой кислоты, тогда как при недостатке фолатов повышается преимущественно гомоцистеин. Ретикулоцитарный криз обычно появляется через 3–5 суток после начала эффективной терапии и служит ранним признаком восстановления кроветворения.
| Состояние | Типичные признаки | Лабораторные особенности | Ожидаемый эффект цианокобаламина |
|---|---|---|---|
| B12-дефицитная мегалобластная анемия | Макроовалоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, возможны глоссит и неврологические симптомы | Снижение витамина B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина | Выраженное клинико-гематологическое улучшение, ретикулоцитарный криз |
| Фолиеводефицитная мегалобластная анемия | Мегалобластоз без типичного поражения периферической нервной системы | Снижение фолатов, повышение гомоцистеина; метилмалоновая кислота обычно не повышена | Недостаточен; требуется фолиевая кислота после исключения дефицита B12 |
| Железодефицитная анемия | Микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, нередко сидеропенический синдром | Снижение ферритина и сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности | Не оказывает специфического эффекта; показаны препараты железа |
| Апластическая анемия | Панцитопения, геморрагический и инфекционный синдромы, гипоклеточный костный мозг | Снижение ретикулоцитов, жировое замещение костного мозга | Не устраняет костномозговую недостаточность |
| Анемия хронического воспаления | Обычно нормоцитоз или умеренный микроцитоз, признаки основного заболевания | Низкое сывороточное железо при нормальном или повышенном ферритине | Не является патогенетической терапией |
| Псориаз | Хроническое иммуновоспалительное заболевание кожи | Диагноз устанавливается клинически; специфического дефицита B12 нет | Цианокобаламин не применяется как стандартное лечение псориаза |
Наиболее убедительным подтверждением эффективности лечения служат появление ретикулоцитоза, последующее повышение гемоглобина и нормализация размеров эритроцитов. У детей необходимо выяснять причину дефицита B12: недостаточное поступление, нарушение всасывания, врождённые дефекты транспорта или ферментных систем. Назначение одной фолиевой кислоты при нераспознанном дефиците B12 может скорректировать анемию, но не предотвратить прогрессирование неврологических нарушений. Поэтому клиническое улучшение от цианокобаламина обоснованно ожидать прежде всего при B12-зависимом варианте мегалобластной анемии.