2) туберкулез
3) саркоидоз
4) ВИЧ-инфекция
Наиболее вероятна классическая лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Для неё характерно последовательное, часто безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов с преимущественным поражением шейно-надключичной зоны и средостения. Расширение тени верхнего средостения у пациента молодого и среднего возраста в сочетании с подвижными, не спаянными с кожей лимфоузлами является типичным проявлением лимфопролиферативного процесса.
Слабость, лихорадка, потливость, кожный зуд и снижение аппетита отражают опухолевую интоксикацию; при подтверждении ночных профузных потов и стойкой лихорадки они относятся к системным B-симптомам. Окончательный диагноз устанавливают не по клинической картине, а при эксцизионной биопсии лимфатического узла: выявляют клетки Ходжкина—Рид—Штернберга в характерном воспалительном фоне, обычно с экспрессией CD30 и CD15. Для стадирования используют классификацию Ann Arbor/Lugano с оценкой поражения лимфатических зон, селезёнки и экстранодальных органов.
| Признак | Лимфома Ходжкина | Туберкулёзный лимфаденит | Саркоидоз | ВИЧ-инфекция |
|---|---|---|---|---|
| Характер лимфоузлов | Плотно-эластичные, обычно безболезненные, подвижные; возможно конгломератообразование | Нередко болезненные, могут спаиваться между собой и с кожей; возможны свищи | Чаще симметричное увеличение внутригрудных узлов | Генерализованная персистирующая лимфаденопатия, обычно без выраженного конгломерата |
| Поражение средостения | Частое, особенно при классической форме с нодулярным склерозом | Возможно, обычно на фоне других признаков туберкулёза | Типично двустороннее увеличение корней лёгких и медиастинальных узлов | Возможно, но неспецифично и зависит от стадии инфекции |
| Системные проявления | Лихорадка, ночные поты, похудание, кожный зуд, слабость | Длительная лихорадка, ночные поты, похудание, симптомы интоксикации | Слабость, кашель, одышка; возможны узловатая эритема и поражение глаз | Лихорадка, похудание, рецидивирующие инфекции, признаки иммунодефицита |
| Лабораторно-инструментальные ориентиры | Ускоренная СОЭ, анемия, иногда эозинофилия; на КТ — лимфаденопатия | Положительные иммунологические тесты, очаги в лёгких; возможен некроз узлов | Неказеозные гранулёмы, гиперкальциемия, характерные изменения лёгких | Положительный тест на ВИЧ и снижение CD4-лимфоцитов |
| Морфологический критерий | Клетки Ходжкина—Рид—Штернберга, обычно CD30+/CD15+ | Казеозный некроз и гранулёмы с микобактериями или их генетическим выявлением | Неказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы без опухолевых клеток | Реактивная гиперплазия либо вторичные инфекции и опухоли |
| Подтверждающее исследование | Эксцизионная биопсия лимфатического узла с иммуногистохимией | Биопсия, микроскопия, посев или ПЦР на Mycobacterium tuberculosis | Биопсия с выявлением неказеозных гранулём после исключения инфекции | Иммуноферментный анализ и иммуноблот/иммунологическое подтверждение ВИЧ |
В представленном случае сочетание надключичной лимфаденопатии, расширения средостения и выраженных системных симптомов наиболее характерно для лимфомы Ходжкина. Туберкулёз и саркоидоз требуют обязательного исключения, поскольку также могут поражать внутригрудные лимфатические узлы. Оптимальным следующим шагом является биопсия наиболее доступного лимфатического узла, а не пункционная цитология, поскольку архитектоника узла необходима для классификации лимфомы. После морфологического подтверждения выполняют ПЭТ/КТ и стадирование для выбора химиотерапевтической программы с учётом распространённости и факторов прогноза.